Reporter: Andriani Yulianti ( Divisi Mutu, Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan)

Kegiatan ini dimulai dengan pengantar dari Prof. dr. Laksono Trisnantoro, MSc., PhD selaku Koordinator Forum menyampaikan bahwa forum ini merupakan sesi ke - 4 yang diselenggarakan sejak sekitar 3 minggu lalu, selama ini PKMK – JKKI telah bersama 13 perguruan tinggi melakukan evaluasi JKN mengunakan data kesehatan dengan membahas 3 hal diantaranya mengenai; 1) Tata kelola, membahas hubungan kementerian kesehatan DJSN, termasuk bagaimana peran pemerintah daerah, 2) Menekankan aspek equity dan mutu layanan yang dilihat sebagai tujuan mulia yang harus dicapai, serta 3) Sistem mutu secara lebih baik, diantaranya terkait dengan masalah fraud.

Selama 2 minggu ke depan disuse akan membahas evaluasi JKN terkait mutu, memperdalam salah satu apek definisi mutu yakni efisiensi, dimana saat ini kita menghadapi tantangan terkait dengan potensi fraud. Bagaimana implementasi regulasi anti fraud, tidak hanya terkait dengan efisien tapi juga clinical quality baik di RS dan pelayanan primer dapat berjalan dengan baik. Hasil yang diharapkan dalam pembahasan ini yakni dapat mentransformasikan hasil penelitian ke pengambil kebijakan, berharap apa yang diteliti bisa masuk ke media masa secara teratur, merespons isu JKN yang sedang berkembang saat ini dalam kontek isi undang - undang SJSN dan UU BPJS termasuk tentang mutu di kala COVID-19 serta fraud dan dapat memberikan saran yang akan dibahas pada sesi terakhir yang dilanjutkan dengan advokasi. Minimal saat ini sudah mulai menggunakan bukti - bukti baru yang sudah bermunculan serta melihat apakah JKN itu sudah mencapai tujuan ka arah equitas, transparan serta apakah mutunya dapat dipertanggungjawabkan.

Sesi Presentasi hasil penelitian:

- Deteksi fraud dalam pelaksanaan kebijakan JKN

drg Puti Aulia Rahma selaku peneliti menyampaikan hasil kajian deteksi fraud dalam pelaksanaan kebijakan JKN dengan menggunakan pendekatan realist evaluation dengan menilai implementasi PMK No. 36/ 2015 oleh TPK JKN di tingkat Dinas Kesehatan dan Fasilitas Kesehatan (FKTP & FKRTL): bagaimana regulasi ini berjalan, pada kondisi seperti apa, serta bagaimana hasilnya. drg Puti juga menyampaikan hingga saat ini, setelah hampir 5 tahun berjalan implementasi regulasi tersebut belum pernah dievaluasi. Semua hipotesis dalam penelitian ini diformulasikan dalam bentuk konteks yang menggambarkan situasi, mekanisme yang merupakan bentuk ketika berjalan/tidak berjalan seperti apa, serta keluaran akibat kebijakan tersebut berjalan /tidak berjalan.

Terdapat 4 besar amanat kebijakan organisasi yang diharapkan dalam context, mechanism dan outcome (CMO) diantaranya; 1) Penerapan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan (fraud), 2) Pengembangan Budaya Pencegahan Kecurangan, 3) Pengembangan Pelayanan Kesehatan Berorientasi Kendali Mutu dan Kendali Biaya, 4) Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan JKN. Hasil penelitian terkait CMO menyimpulkan bahwa tidak adanya kebijakan khusus anti fraud, dimana tidak ada arahan yang pasti bagi seluruh staf institusi dan tim anti fraud untuk menjalankan program - program pengendalian fraud serta komponen program yang sudah berjalan, tidak optimal.

Secara garis besar terdapat 2 penyebab tidak dijalankannya amanat PMK No. 36/ 2015 yakni rendahnya komitmen pengendalian fraud baik dari sisi tim itu sendiri maupun struktur di atasnya (Kepala Dinas Kesehatan, Kepala FKTP, dan Direktur RS) serta minimnya pengetahuan dan keterampilan terkait kecurangan JKN. Rekomendasi dalam penelitian ini agar; 1) Dinas Kesehatan menyusun kebijakan tingkat daerah terkait pencegahan kecurangan JKN yang diadopsi dari PMK No. 36/ 2015 (saat ini dapat menggunakan PMK No. 16/ 2019) kebijakan ini nantinya dapat diadopsi di tingkat provider layanan kesehatan, 2) Pimpinan Dinas Kesehatan serta pimpinan provider layanan kesehatan (FKTP & FKRTL) berkomitmen tinggi untuk menerapkan upaya - upaya pengendalian kecurangan JKN, 3) Membentuk Tim Pencegahan kecurangan JKN di tingkat Dinas Kesehatan dan di tingkat provider layanan kesehatan (bagi yang belum memiliki tim) dan Meningkatkan kompetensi Tim Pencegahan Kecurangan JKN melalui program edukasi dan training terkait JKN.

- Pencegahan dan Penindakan Fraud era JKN

Prof. Laksono Trisnantoro menyampaikan poin - poin penting dalam deteksi fraud merupakan 1) tahap penting dalam proses pengendalian fraud yakni dapat menjadi titik awal dilaksanakan investigasi 2) Semakin cepat fraud terdeteksi, semakin cepat pula kerugian fraud terhindarkan, 3) Menjadi kunci dalam pencegahan fraud, yang dapat menciptakan persepsi staf, bahwa perbuatan fraud akan diketahui serta 4) Pondasi dari deteksi fraud yang efektif untuk mengetahui metode mana yang paling banyak digunakan untuk membongkar kasus fraud.

Prof. Laksono juga menyampaikan bahwa sistem pencegahan dan penindakan fraud di Indonesia belum berjalan seperti seharusnya, terutama jika meliat dari siklus program anti fraud dari awareness, reporting, detection, investigation, sanctioning. Bahkan pada tahapan awareness saja masih belum berjalan dengan baik, apalagi pada tahapan investigasi padahal fraud bukanlah masalah sepele, contoh di Amerika sudah menerapkan sanksi. Padahal jika semakin cepat fraud terdeteksi maka semakin cepat pula kerugian fraud terhindarkan. Di lapangan, data juga belum dipergunakan untuk mendeteksi bahkan saat ini di Indonesia belum ada profesi investigator. Di Amerika Seriat, data menunjukkan bahwa dari banyak pihak (dari berbagai kelompok) yang terdeteksi berpotensi melakukan fraud, terdapat 6% pihak yang terbukti melakukan fraud (dan mendapat hukuman pidana).

Jika kita melihat bahwa sistem JKN yang ada saat ini yakni sistem klaim dan INA CBG merupakan impor dari Amerika Serikat dan Australia namun sebagian dari komponen yang harusnya juga diimpor masih ketinggalan seperti pencegahan dan pengendalian fraud yang belum ada di indonesia.

SESI PEMBAHASAN

Pada sesi ini dibahas oleh 2 pembahas yakni Toto Prihantono dari Badan Pemeriksa Keuangan dan Pembangunan (BPKP) dan Kunto dari Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK).

Toto Prihantono manyampaikan bahwa fraud merupakan fenomena gunung es dan menekankan perlunya upaya agar bagaimana 94% orang yang punya potensi tapi tidak bisa dibuktikan berdasarkan data di Amerika Serikat tersebut merupakan ancaman potensi yang dapat mengganggu keberlangsungan JKN di Indonesia. Toto juga membagi pengalaman BPKP melakukan pengendalian fraud yakni dengan melakukan Identifikasi terhadap 3 hal saling berhubungan dan dipandang menjadi satu kesatuan, yakni dari faktor; 1) Manusia mengenai soal integritas, 2) Aspek budaya karena ada bebeberapa kondisi dimana dimanfaatkan oleh pelaku fraud dengan menafsirkan ulang budaya yanga biasa diterima di masyarakat kita dengan memberikan hadiah dan sebagainya untuk membenarkan kejadian fraud, 3) Sistem dan Kolusi.

BPKP juga melihat hubungan aspek manusia dan budaya dengan mencoba mengembangakan kelompok pembelajar anti korupsi (KOMPAK) yakni suatu komunitas yang peduli dengan anti fraud. BPKP juga melakukan intervensi dari aspek manusia dan sistem sehingga dilakukan pengawasan terus menerus dengan metode continous audit continous monitoring (CACM) selalu dilakukan pegawasan akan sangat terbantu dengan penggunaan IT karena bisa mengetahui history dan pola fraud akan terlihat sehingga bisa menjadikan indikator base yang menunjukkan bahwa fraud sedang berlangsung meskipun belum sampai pada tahap akhir kegiatan. Namun di sisi lain, jika hanya mengandalkan IT mungkin juga tidak akan cukup sehingga perlu upaya lainnya namun dengan pendekatan early warning sistem mampu membangkitkan kewaspadaan bahwa fraud sedang berlangsung.

Selanjutnya, Kunto dari Direktorat Litbang Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) mempertegas kembali mengenai tahapan terjadinya fraud, dan mengharapkan pemerintah sudah menyentuh 3 tahapan tersebut untuk melakukan pencegahan fraud mulai dari tahapan; 1) Action, dimana pada tahap ini merupakan tahap awal dan suda mulai terlihat indikasi fraud sehingga sebuah lembaga seharusnya mempersiapkan regulasi maupun internal kontrol, 2) Conceal, tahapan ini si pelaku ingin menyembunyikan kejahatannya agar tidak terlihat sehingga perlu upaya misalnya menyusun PNPK atau pedoman, bahkan melakukan audit. 3) Conversion, pada tahap ini si pelaku ingin mengubah sesuatu dan ingin menikmati hasil kejahatan, sehingga perlu dibuatkan sebuah regulasi misalnya dengan sistem laporan harta kekayaannya untuk mencegah pelaku menikmati hasil kejahatannya.

Kunto juga menjelaskan bahwa kasus kejahatan mengenai kesehatan yang pernah ditangani KPK masih terkait dengan alkes barang dan jasa, dan fraud yang terkait dengan diagnosa masih banyak yang belum terungkap, banyak dokter yang belum dapat melakukan low full investigation dengan keparakarannya untuk mengungkap diagnosa upcoding dll. Terdapat juga permasalahan misalnya dengan kasus fisioterapi dengan rata - rata diberikan dengan jumlah yang tidak sesuai dengan rekomendasi dan diberikan 24 kali namun kelemahannnya ketika dilakukan audit untuk menentukan apakah fraud atau tidak belum ada PNPK - nya, saat ini selalu mendorong Kemenkes untuk menyelesaikan standar untuk penyakit tertentu yang belum ada standarnya.

SESI DISKUSI

1. Meskipun tidak ada regulasi anti fraud, namun dengan adanya kebijakan terkait clinical pathway/ panduan praktek klinis tentunya bisa sebagai tools untuk menilai kepatuhan terhadap standar dan secara tidak langsung bisa mencegah fraud, Mohon tanggapannya?

drg Puti: betul, ketika ada PPK yang berjalan diturunkan dalam bentuk clinical pathway (CP) ini dapat menjadi instrumen atau dapat menjadi salah satu barrier melakukan hal - hal yang mengarah ke fraud. CP merupakan instrument yang sangat baik namun CP saja tidak cukup utuk membangun anti fraud, karena di beberapa fasyankes justru konten CP disesuaikan dengan kebutuhan tertentu dalam hal ini yang bisa menjurus pelaksanakanya ke dalam fraud. Namun jika CP dilakukan dengan kaidah yang baik maka bisa digunakan, tapi tidak semata dilakukan karena harus ada evalausi terhadap CP dan ada kebijakan jika CP nya sudah patuh diapakan dan ada kebijakan juga jika CP yang dilaksanakan tidak patuh.

2. Mengapa rekomendasi penelitian tidak mengarah pada law inforcement?

Laksono: Klaim BPJS yang tidak terlalu tinggi, maka RS harus melihat fraud menjadi isu menarik, fraud karena survival. Di UGM adalah pencegahan sejak 2014. Memang betul penindakan itu belum. Di UGM coba mem - benchmark dengan yang ada di Amerika dan disana keras sekali, disana fraud sudah berkembang menjadi organisasi kriminal dan dilakukan oleh mafia - mafia, namun petugas anti fraud juga sudah menggunakan mesin untuk merazia markasnya orang - orang yang melakukan fraud. 

Kunto: Sebuah fraud tidak mudah membuktikan menjadi tindak pidana, bisa dilakukan dengan 2 cara yakni: Ranah pidana dan Ranah adminstratif, tetapi mungkin dengan kadar tertentu bisa dibawa ke persidangan. Sebetulnya di pusat kemkes ada tim gabungan yang menangani fraud, dan ada BPKB juga.

Toto: Salah satu yang terbaru dan sudah mulai mengarah menjadi salah satu isu dengan aparat penegak hukum, problemnya adalah bagaimana kita bisa katakan ini pelayanan dianggap berlebihan dan siapa yang bisa menyatakan itu berlebihan, seharusnya yang paham proses bisnisnya adalah oang yang paham bisnis tersebut/atau orang yang berkecimpung dibidang itu. Harus dibangun beradasarkan kejadian skenaio fraud siapa yang melakukan apa. Sehingga muncul simptom - simptom dan dapat dilakukan pendalaman dan audit.

Laksono: situasi ini ketika hukum kurang jelas menyangkut suatu proses medik yang kompleks, di Indonesia belum ada profesi investigator. Bila ada profesi investigator dan di Amerika merupakan profesi khusus dan mereka menginvestigasi tidak berbulan - bulan dan bahkan bertahun - tahun dengan melihat pola.

3. Ketika fraud terjadi, apakah FKRTL sebagai pihak yang dirugikan atau malah diuntungkan? Sistem pencegahan fraud harus mampu menempatkan FKRTL sebagai pihak yang dirugikan ketika ada stafnya yang melakukan fraud. Sehingga diharapkan fungsi pencegahan dan pengendalian fraud oleh FKRTL dapat berjalan?

drg. Puti: Terkait pemahaman dan kesadaran, awarness jalan duluan sembari menyiapkan low enforcement, Amerika sudah mempunyai website khusus yang di page - nya khusus untuk edukasi anti fraud khusus sektor kesehatan, tidak digabungkan dengan yang lain. Dengan adanya edukasi membuat orang sadar bisa meruugikan semua pihak. Di website mendorong masayarakat melaporkan, jadinya tingkat pelaporannya tinggi. Harus disdarkan kembali merugikan FKRTL sendiri, dan jika terbukti nanti akan kena masalah, awareness harus kuat dan edukasinya harus kuat dulu. Saat ini masih terdapat aura bahwa fraud itu justru menguntungkan FKRTL sehingga penting sekali edukasi yang gencar terhadap FKRTL.

Kunto: Sebenarnya MA telah mengelurkan peraturan Nomor 13 Tahun 2016 tentang pemidanaan korporasi, jadi korporasi bisa dikenakan sanksi misalnya pencabutan ijin, pembekuan usaha jika tidak melakukan upaya - upaya pencegahan fraud, misalnya tidak menerapkan ISO 37001 tentang anti suap dan lain - lain, bukan hanya korporasi tapi juga pegawainya bisa dituntut. Misalnya di RS ada oknum yang melakukan fraud maka yang bisa ditindak hanya oknum tersebut selagi manajamen RS dapat membuktikan bahwa sudah melakukan upaya - upaya pencegahan misalnya sudah menerapkan Kendali mutu kendali biaya dan seterusnya, namun jika tidak maka bisa dikatakan bahwa RS tersebut menikmati keuntungan tersebut sehingga bisa diberikan sanksi seperti pencabutan ijin, pembekuan usaha

4. Fraud dalam JKN selain dipicu oleh faktor internal juga eksternal, faktor eksternal diantaranya adalah kebijakan, faktor apa yang mendorong/mempengaruhi kebijakan ikut memberi andil terjadi nya fraud JKN di Indonesia? dan Apa yang menyebabkan tenaga kesehatan berpotensi melakukan fraud tinggi? Selain dari sistem, apakah memang "system" BPJS saat ini memaksa tenaga kesehatan untuk fraud?

Toto: Belajar mengendalikan fraud tidak hanya belajar dar pengalaman sndiri tapi juga bisa belajar dari dari bidang lain. Menurut saya tdak ada masalah dan saat ini membangun sistem dan sduah harus mulai mengenalkan upaya - upaya pengendalian fraud. Sebagai bentuk pemeblajaran. Bagaimana kejadian fraud di wilayahlain yang bisa dilihat dari dan sudah cukup membangun sistem yang memadai. Dalam prosesnya akan diketahui siapa yang berpotensi yang melakukan fraud bagaimana melakukan proses pencatatan. Dimana prosedur yang lemah dan menguatkan kendali. Tetap tidak akan lepas dari bentuk fraud yang umum, tekhnik invesitagasi relatif lebih sama maupun mengenai siapa yang akan diwawancarai.

Puti: Mulai dari komitmen pimpinan.
Saat ini sudah ada pergeseran kesadaran, kuncinya adalah keadilan, jika igin menindak pihak lain maka pihak lainnya juga ditindak. Penanganan fraud yang berkeadilan, ada regulasi yang menaungi dan ada yang paham tentang fraud.

5. Siapa yang harus menjadi lembaga independen (tidak memiliki hubungan dengan pelaku usaha layanan kesehatan tersebut) sehingga tidak terjadi konflik kepentingan? 2000 RS

Puti: Paling tepat adalah menggunakan tim anti fraud yang sudah digadang dari tahun lalu di tingkat pusat, sama dengan yang dilakukan di AS merupakan gabungan dari beberapa institusi.
Apakah dinas mempunyai kapasitas dan potensi, iya punya kapasitas orang dan ada yang punya pemahaman namun tertutup dengan banyaknya program lain yang harus dikerjakan, namun yang diharapkan pihak dinas dapat hadir jika ada persengketaan.
Dalam Permenkes 16 Tahun 2019 tersebut Dinas harus punya andil setidaknya untuk sosialisasi

6. Belum lagi masyarakat yang belum “terdidik” akan regulasi yang bener di BPJS, yang sering kali kita menyebutnya fraud dari peserta. dan jika tidak di penuhi bisa berujung komplain ke BPJS, dan kalau BPJS ada komplain dari peserta selalu membela pihak peserta?

drg.Puti: Bisa dilakukan adalah edukasi ke peserta, harus ada upaya real untuk membantu RS membuat upaya edukasi ke pasien dan dibuat poster yang besar - besar.

 

PENUTUPAN

Dalam siklus program anti fraud terlihat belum berjalan dengan baik di semua titik, awareness masih lemah, sehingga menjadi isu kunci dalam konteks kebijakan. Dalam UU SJSN dan BPJS juga tidak jelas menyatakan bagaimana fraud itu dilakukan dan dicegah, yang ada hanyalah kendali mutu dan kendali biaya sehingga mungkin ke depan bisa saja perlu UU khusus dalam bidang kedokteran terkait dengan fraud layanan kesehatan. Kita ketahui jika menggunakan model klaim maka akan selalu ada potensi fraud. Selanjutnya pembahasan akan sampai pada low inforcement. Penelitian ini bukan akhir - akhir dan akan diskusikan dengan anggota DPR.

Reporter: Andriani Y/ PKMK

 

 

Penulis: Andriani Yulianti, MPH (Divisi Manajemen Mutu PKMK FK KMK UGM)

Dalam situasi normal, kematian ibu di Indonesia masih menjadi tantangan besar, kurangnya persiapan diri sebelum hamil turut menjadi faktor resiko sulitnya menurunkan angka kematian ibu, terlebih jika melihat status kesehatan perempuan di Indonesia masih rendah yakni masih ada ibu hamil dengan HIV, Ibu rumah tangga dengan AIDS, Infeksi HIV (90% pada pada usia reproduksi 15-49 tahun), Ca Payudara, pernikahan remaja, kehamilan remaja, Ca serviks, anemia pada perempuan dan bumil, WUS hipertensi, WUS KEK bahkan terdapat kekerasan 1 dari 3 perempuan (Riskesdas 2013 dan SUPAS 2015), hal tersebut turut menjadi faktor semakin memburuknya kinerja outcome pelayanan kesehatan ibu.

Saat ini, layanan kesehatan ibu tidak terlepas terkena dampak baik secara akses maupun kualitas dikarenakan merebaknya Coronavirus disease 2019 (COVID-19) yang merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS- COV2). Pada tanggal 11 Maret 2020 WHO mendeklarasikan bahwa COVID-19 merupakan pandemi di dunia. Kasus COVID-19 pertama kali dilaporkan di Indonesia pada tanggal 2 Maret 2020, yang kemudian berkembang ke hampir seluruh provinsi di Indonesia, termasuk di Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY).

Pemberian layanan maternal di masa pandemi perlu menjadi perhatian untuk menghindari terjadi peningkatan morbiditas dan mortalitas ibu, terlebih saat ini terdapat pembatasan pelayanan kesehatan maternal. Seperti ibu hamil menjadi enggan ke puskesmas atau fasiltas pelayanan kesehatan lainnya karena takut tertular, adanya anjuran menunda pemeriksaan kehamilan dan kelas ibu hamil, serta adanya ketidaksiapan layanan dari segi tenaga dan sarana prasarana termasuk alat pelindung diri.

Untuk mengantisipasi perburukan layanan ibu hamil di masa pandemi COVID-19 maka dibutuhkan panduan pelayanan baik untuk ibu hamil bukan COVID-19, maupun ibu hamil yang dicurigai terinfeksi COVID-19 (kategori Orang Dalam Pemantauan (ODP), Orang Tanpa Gejala (OTG), atau Pasien Dalam Pengawasan (PDP)) maupun yang sudah konfirmasi menderita infeksi COVID-19. Namun, sebelum masuk pada pembahasan alur tatalaksana layanan maternal, beberapa hal perlu dipertimbangkan di masa pandemi oleh layanan kesehatan:

1. Respon pada tingkat level sistem, memperhatikan level pelayanan maternal yang dibagi menjadi: primary, secondary dan teriser health care karena kedepan level pelayanan kesehatan ini mau tidak mau harus siap, karena tidak pernah tahu kapan Pandemi COVID-19 akan berakhir dan harus siap jika suatu saat di Indonesia sendiri terjadi endemik. Untuk itu, pada level sistem terdapat 3 hal yang perlu dipersiapkan yakni:
   
   1. SOP tentang mengurangi/mencegah transmisi dengan upaya kohorting. Untuk kohortig terdiri dari kegiatan co-locating yakni memisahkan pasien investigasi dengan penderita COVID-19
   2. Clinical risk assessment terhadap pasien yang positif COVID-19, serta
   3. Fasilitas layanan kesehatan perlu mempersiapkan suatu penjadwalan untuk melimitasi jumlah orang yang masuk ke unit perawatan COVID-19 yang positif.
2. Ruangan pasien, apakah perlu ruangan yang bertekanan positif bahkan mempertimbangkan perlunya ruangan isolasi bagi pasien.
3. Alat Pelindung Diri (APD), saat ini banyak terdapat kekurangan APD, namun saat APD terpenuhi tidak jarag ketersediaannya tidak sesuai standar sehingga dapat memunculkan permasalahan yang baru di layanan kesehatan.

Di masa Pandemi COVID-19 ini kondisi ideal Ibu hamil harus terus diupayakan menjadi ideal, dan ini menjadi tantangan tersendiri. Dalam memantau kondisi ibu hamil melalui Antenatal Care (ANC) kita mengenal istilah kunjungan K1, K2, K3, K4 dan selama COVID-19 karena pasien mengurangi kunjungan sehingga digantikan dengan tele-konsultasi. Namun merancang tele-konsultasi menjadi tantangan tersendiri agar dapat digunakan oleh semua pihak dan efektif dalam hal pelaksanaannya. Sejatinya, semua kunjungan dalam pemeriksaaan layanan kesehatan Ibu sangat penting baik K1, K2, K3, K4, namun di masa pandemi ini sangat penting ibu hamil melakukan kunjungan K1 karena merupakan skrining awal ibu hamil untuk mengetahui kehamilan risti, tanda vital, laboratorium maupun triple eliminasi.

Pada skrining awal di K1 terdapat 2 fokus yang akan ditanyakan kepada ibu yakni; 1) Kondisi pada saat kehamilan sebelumnya, ada beberapa pertanyaan misalnya; apakah pernah lahir mati, 3 kali keguguran yang berurutan, kelahiran <2500 gram dan >4000 gram saat aterm, apakah saat mondok ada riwayat hipertensi dll, serta 2) Kondisi kehamilan saat ini, terdapat beberapa pertanyaan, misalnya menanyakan kemungkinan bayi kembar, usia yang muda atau terlalu tua, resusnya negatif, ibu dengan diastolic BP ≥ 90 mmgh, apakah datang dengan perdarahan, atau ada komorbid (diabetes, hipertensi, cancer, TB, malaria dll) karena jika ada komorbid tentu hal ini akan menjadi pemberat jika ibu tersebut terdeteksi COVID-19 sehingga membutuhkan rujukan bahkan pada trimester 1.

Jika saat ANC keadaan ibu hamil tersebut masuk dalam katagori yang low risk maka ibu cukup datang di K1 dan K4 dan sisanya bisa di akomodasi dengan tele-konsultasi, dan pada saat pasien mendekati HPL maka idealnya melakukan SWAP. Namun jika SWAP tidak memungkinkan maka dapat melakukan rapid test, dan jika rapidnya test positif maka ibu tersebut dapat dilanjutkan ke pemeriksaan RT PCR. Untuk mengetahui lebih lanjut tatalaksana pelayanan baik untuk ibu hamil bukan COVID-19, maupun Ibu hamil yang dicurigai terinfeksi COVID-19 (kategori Orang Dalam Pemantauan (ODP), Orang Tanpa Gejala (OTG), atau Pasien Dalam Pengawasan (PDP)) maupun yang sudah konfirmasi menderita infeksi COVID-19 yang dilaksanakan di RSUP Dr Sarjito, berikut di bawah ini;

Alur untuk menentukan status tata laksana ibu hamil di masa pandemi COVID-19

Bahwa setiap ibu hamil wajib dilakukan skrining untuk menentukan status terhadap kecurigaan terhadap infeksi COVID-19: apakah terdapat Batuk, Pilek, Demam atau Riw demam, Takipneu, Suhu  380C, Tinggal atau perjalanan dari negara terjangkit/ area dengan transmisi lokal COVID-19 di Indonesia, Kontak dengan pasien konfirmasi, kemudian akan dilakukan perhitungan skor kewaspadaan awal (early warning score/ EWS) infeksi COVID-19: dilakukan untuk menentukan kecurigaan pasien dengan infeksi COVID-19 dapat menggunakan:

Berikut dibawah ini alur tatalaksana layanan ibu hamil di masa pandemi COVID-19

1. Ibu Hamil Bukan COVID-19

Prinsip penanganan ibu hamil bukan COVID-19 selama masa Pandemi COVID-19 adalah yakni melakukan monitoring mandiri selama kehamilan tidak ada keluhan, pasien akan difasilitasi dengan tele-konsultasi terkait apabila dijumpai masalah selama monitoring, pasien diminta periksa untuk evaluasi kehamilannya maupun dianjurkan untuk mondok sesuai skrining urgensi obstetri serta ruang perawatan ruang perawatan biasa/reguler dan Jenis APD Level 1.

Skrining urgensi dapat dilakukan dengan memperhatikan bagan di bawah ini:

Jika telah dilakukan skrining urgensi maka akan diketahui kriteria skrining, apakah cukup kontrol rutin dengan meneruskan terapi yang ada, atau memerlukan pemeriksaaan/ edukasi bahkan apakah memerlukan pemondokan untuk rencana tindakan sesuai umur kehamilan berdasarkan pemeriksanaan sebelumnya, seperti di bawah ini:

Tabel 1. Indikasi terminasi kehamilan berdasarkan atas indikasi kondisi plasenta/ uterus

Tabel 2. Indikasi terminasi kehamilan berdasarkan atas indikasi kondisi janin/ fetus

Tabel 3. Indikasi terminasi kehamilan berdasarkan atas indikasi kondisi ibu

Tabel 4. Indikasi terminasi kehamilan berdasarkan atas indikasi obstetrik

2. Ibu Hamil dengan PDP/ Pasien Dalam Pengawasan (Ringan, Sedang atau Berat)

Prinsip penangan ibu hamil dengan PDP selama masa Pandemi COVID-19 yakni Ibu hamil dengan PDP dikategorikan menjadi 3 kategori berdasarkan gejalanya:

1. PDP dengan Gejala Ringan
   
   • Kriteria PDP Ringan: demam >380C; batuk, nyeri tenggorokan, hidung Tersumbat, malaise, tanpa pneumonia, tanpa komorbid
   • Ibu hamil PDP gejala ringan tidak perlu mondok cukup dilakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dipondokkan apabila ada perburukan
   • Saat usia kehamilan aterm, lakukan swab di rawat jalan. Apabila hasilnya negatif maka persalinannya sesuai indikasi obstetrik, namun bila hasil swab positip maka pasien diterminasi dengan cara SC elektif.
2. PDP dengan Gejala Sedang
   
   • Ibu hamil PDP dengan gejala sedang sebaiknya dilakukan pemondokan. Lakukan pemeriksaan Swab hr 1 dan ke-2: bila hasil negatif, terminasi kehamilan sesuai indikasi obstetrik. Apabila hasil Positip maka dilakukan terminasi secara SC elektif
3. PDP dengan Gejala Berat
   
   • Kriteria PDP berat: frekuensi napas >30 x/menit, distress pernapasan berat, atau saturasi oksigen (SpO2) <90% pada udara kamar
   • Pasien di pondokkan di R. Isolasi bertekanan negatif
   • Dipertimbangkan untuk dilakukan terminasi kehamilan jika usia kehamilan sudah lebih dari 34 mgg
   • Pertimbangan cara persalinan (mode of delivery) berdasarkan fase persalinan saat terjadi pemberatan:
   • Bila pasien belum dalam persalinan maka pertimbangkan persalinan secara SC;
   • namun bila pasien sudah masuk fase aktif maka persalinan bisa secara vaginal (pertimbangkan untuk memperingan Kala II)
   • Plasenta ibu dengan PDP diperlakukan sebagai materi biohazard dan dilakukan pemusnahan sehingga perlu dilakukan informed consent sebelumnya.

3. Ibu hamil dengan OTG/ODP/PDP tanpa gejala/gejala ringan

Prinsip penangan ibu hamil dengan OTG/ODP/PDP tanpa gejala/gejala ringan selama masa Pandemi COVID-19 yakni a) melakukan isolasi 14 hari selama kehamilan tidak ada keluhan dengan meneruskan terapi yang ada serta dan lakukan edukasi terkait dengan pemburukan gejala dan pencegahan penularan, b) Pasien akan difasilitasi dengan tele-konsultasi selama masa isolasi, c) pasien diminta periksa untuk evaluasi kehamilannya maupun dianjurkan untuk mondok apabila ada perburukan gejala atau sesuai skrining urgensi obstetri yang ada, d) apabila pasien memerlukan pemeriksaan, maka pasien diperiksa di ruangan isolasi dengan petugas menggunakan APD Level 1.

Sumber:
Materi diambil dari pertemuan AHS UGM Webinar: Layanan Maternal di Masa Pandemi Covid-19, tanggal 4 Juli 2020.

 

 

Oleh: Puti Aulia Rahma, drg. MPH, CFE
Konsultan Anti Fraud Pelayanan Kesehatan PKMK FKKMK UGM

Laporan Majalah Tempo per 6 Juni 2020 menyebutkan bahwa potensi fraud program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Indonesia hanya kurang 1%. Informasi ini mengundang tanya: apakah angka ini adalah besaran kasus/ skema fraud yang berkembang di Indonesia? Apakah 1% ini adalah besaran kerugian akibat fraud yang terjadi di Indonesia? Apakah besaran ini menggambarkan kelompok potensial pelaku fraud tertentu? Dan bagaimana metode deteksi yang digunakan untuk mendapat data ini?

Temuan potensi fraud program JKN di Indonesia yang “hanya” kurang dari 1% ini mengejutkan. Di Amerika Serikat (AS), data menunjukkan bahwa dari banyak pihak (dari berbagai kelompok) yang terdeteksi berpotensi melakukan fraud, terdapat 6% pihak yang terbukti melakukan fraud (dan mendapat hukuman pidana). Kerugian finansial yang ditimbulkan akibat fraud layanan kesehatan di sana, mencapai 3 – 10%. Padahal, saat ini AS sudah mengembangkan dan menjalankan Fraud Control Plan (FCP) sejak tahun 1997.

Pemerintah AS juga sudah memberikan sanksi tegas bagi pelaku fraud melalui lebih dari 5 regulasi anti fraud yang diterbitkan. Amerika Serikat sudah membangun sistem pengaduan terpadu khusus unutk kasus fraud layanan kesehatan. Menurut ACFE Report to The Nation (2020), sistem pengaduan merupakan metode yang paling sering digunakan untuk membantu terbongkarnya kasus fraud. Sistem ini juga memungkinkan penemuan kasus fraud lebih cepat (hanya dalam 12 bulan), dibanding tanpa sistem pengaduan (mencapai 14 bulan). Kerugian akibat fraud juga dapat dikurangi hingga hampir 50% dengan adanya portal aduan ini. Metode canggih untuk deteksi fraud yang mengoptimalkan artificial intelligent dan dibantu aliansi National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) juga sudah diterapkan di AS.

Ketidakjelasan data potensi fraud di Indonesia saat ini sangat dimungkinkan karena belum ada sistem deteksi potensi fraud terpadu untuk program JKN. Deteksi merupakan kegiatan untuk mengidentifikasi sesuatu yang tersembunyi. Dalam siklus anti fraud yang dikrekomendasikan European Comission tahun 2013, deteksi merupakan tahapan penting sebelum melakukan investigasi. Menurut ACFE Report to The Nation tahun 2020, deteksi dini sangat baik untuk dilakukan, karena semakin cepat fraud terdeteksi, semakin cepat pula kerugian fraud terhindarkan. Deteksi juga menjadi kunci dalam pencegahan fraud karena menciptakan persepsi staf bahwa perbuatan fraud yang mereka lakukan akan diketahui. Pondasi dari deteksi fraud yang efektif adalah dengan mengetahui metode yang paling banyak digunakan untuk membongkar kasus fraud.

Situasi ini menunjukkan bahwa Indonesia perlu membangun sistem deteksi terpadu potensi fraud, sebagai bagian sistem anti fraud program JKN. Agar sistem deteksi potensi fraud dapat lebih optimal berjalan, perlu dilakukan langkah-langkah berikut: (a) membangun sistem pengaduan terpadu. Sistem aduan ini dapat dibuat mirip dengan portal LAPOR (LAPOR.go.id), namun khusus untuk kasus fraud JKN; (b) melatih pihak-pihak terkait untuk mengenali skema fraud program JKN dan mendorong pihak terlatih ini untuk melaporkan potensi fraud yang diketahui/ dialami; (c) mengembangkan metode deteksi lain yang membantu terbongkarnya kasus fraud program JKN. Metode deteksi ini diantaranya adalah audit internal rutin dan pemanfaatan teknologi informasi lebih optimal; (d) melatih pihak terkait untuk mampu mendeteksi potensi fraud secara mandiri; dan (e) menindaklanjuti hasil deteksi potensi fraud bentuk investigasi serta pemberian sanksi bagi pelaku yang terbukti.

Membangun sistem deteksi terpadu merupakan salah satu cara langkah strategis dalam upaya pengendalian fraud. Sistem ini dapat dibentuk mulai dari tingkat pusat yang juga diturunkan ke tingkat daerah. Hasil deteksi yang terkumpul harus segera ditindaklanjuti dalam bentuk investigasi dan pemberian sanksi bagi pelaku yang terbukti. Respon pasca deteksi merupakan bentuk komitmen pengendalian fraud.

 

Penulis: Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep.,MPH
(Materi ini diambil saat pelaksanaan Zoom Meeting pada forum mutu layanan kesehatan, tanggal 24 Juni 2020)

Selama pandemi COVID-19 sejumlah tenaga kesehatan gugur, ini membuat kepercayaan masyarakat terhadap mutu fasilitas kesehatan menurun, rasa ini harus segera dikembalikan. Kemenkes telah melakukan berbagai kegiatan dalam tatalaksana COVID-19, mulai dari menyiapkan 835 RS rujukan, penggunaan wisma atlit sebagai RS Darurat COVID, dan beberapa pedoman seperti pedoman pencegahan dan pengendalian corona disease, pedoman tatalaksana COVID-19 dan lainnya.

drg. Farichah Hanum, M.Kes (Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Kemenkes RI) menyampaikan draft mutu pelayanan Faskes era new normal, pada forum diskusi manajemen mutu PKMK FK - KMK UGM, 24 Juni 2020.

Kemenkes telah menetapkan indikator kesehatan masyarakat menuju masyarakat produktif dan aman COVID-19 berbasis data, undikator ini berpedoman pada kriteria yang ditetapkan oleh WHO yaitu epidemiologi, sistem kesehatan dan surveilans kesehatan masyarakat. Terdapat indikator tentang jumlah kasus, jumlah yang meninggal, jumlah kesembuhan, jumlah pemeriksaan, jumlah tempat tidur di ruang isolasi, penurunan laju insiden, penurunan angka kematian, dan angka reproduksi efektif.

Gambar. Indikator
Sumber: Materi Presentasi Direktorat Mutu dan Akreditasi

Direktorat Mutu dan Akreditasi menyiapkan draft daftar tilik kesiapan fasilitas kesehatan dalam pemenuhan mutu layanan pada masa kenormalan baru yang berfokus pada dimensi yang berfokus pada pasien, adil, efisien, efektif, tepat waktu, aman dan terintegrasi.

Dimensi keselamatan merekomendasikan adanya: sistem manajemen bencana, program penanggulangan bencana, standar PPI, fasilitas kesehatan memastikan skrinning dan triage pada pasien dan pengunjung, menerapkan kaidah K3, akses seluruh pengunjung, pemetaan area berisiko, supply chain management.

Dimensi efektif merekomendasikan adanya: keberlangsungan pelayanan, penyesuaian tata laksana klinis dan penunjang dengan perkembangan penanganan COVID-19 terbaru, dan pelayanan laboratorium yang esensial.

Dimensi berfokus pada pasien atau pengguna layanan merekomendasikan adanya: pelayanan esensial harus diaktifkan kembali dengan memperhatikan protokol kesehatan dan keselamatan pasien, proses skrining dan triase yang tepat dalam waktu singkat, penyediaan jalur khusus untuk pasien non covid, memberikan informasi dan edukasi tentang COVID-19, pelayanan dengan memanfaatkan teknologi informasi, media - media informasi dan edukasi yang memadai, khusus untuk fasilitas kesehatan primer yang menyelenggarakan pelayanan UKBM dapat melakukan kunjungan rumah atau komunitas dalam memberikan pelayanan essential.

Dimensi efisien merekomendasikan adanya: kesediaan obat dan BMHP, pengelolaan sumber daya manusia, antisipasi surge capacity, pelayanan penunjang (gizi, linen, listrik, air, Oksigen), mengidentifikasi layanan yang dapat ditunda sementara jika diperlukan.

Dimensi tepat waktu merekomendasikan adanya: upaya surveilans terhadap kasus yang diduga terinfeski penyakit dan/atau terkontaminasi, mekanisme komunikasi internal dan eksternal yang tepat waktu, memastikan semua pelaporan dilakukan tepat waktu, pelayanan diberikan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan, pelayanan rawat jalan dengan sistem perjanjian, prosedur triage di area gawat darurat, mengatur prioritas jadwal pelayanan untuk pasien non covid dengan komorbid

Dimensi adil merekomendasikan adanya: pelayanan kesehatan dapat diberikan pada seluruh pasien baik covid maupun non covid, bagi pasien kelompok rentan rumah sakit menyediakan pelayanan khusus (daring atau kunjungan ke rumah).

Dimensi integrasi merekomendasikan adanya: antisipasi surge capacity, sistem rujukan, memperkuat mekanisme koordinasi, menetapkan tim/satgas sebagai koordinator pelayanan pada masa kenormalan baru.

Upaya menjaga mutu fasilitas pelayanan kesehatan dilakukan melalui redesign program mutu dan keselamatan pasien (PMKP), disampaikan Dr. dr. Hanevi Djasri, MARS, FISQUA (Konsultan Manajemen Mutu PKMK FK - KMK UGM, Ketua IHQN) saat membahas presentasi dr. Hanum. Dr. Hanevi menyampaikan usulan ISQUA kepada ahli mutu atau tim PMKP: 1) memperkuat sistem manajemen dengan cara menilai kesiapan, mengumpulkan bukti, menyiapkan pelatihan, mempromosikan keselamatan staf dan memperkuat peer support; 2) membangun partisipasi masyarakat, keluarga dan pasien untuk bersama mencapai kesepakatan dan melaksanakan berbagai upaya pencegahan penularan; 3) aktif meningkatkan pelayanan klinisi dengan cara memisahkan alur pelayanan, mengadakan lokakarya kilat tentang kerjasama tim, dan mengembangan sistem dukungan keputusan klinis; 4) proaktif mengelola risiko: baik untuk pasien COVID-19 dan non COVID-19; 5) mengembangkan sistem pembelajaran dengan cara mencari peluang perbaikan, sesuaikan setiap saat sesuai perkembangan.

Pembaca dapat memberikan rekomendasi kepada direktorat mutu dan akreditasi tentang draft kesiapan fasilitas kesehatan dalam pemenuhan mutu layanan pada masa kenormalan baru.