Oleh: Puti Aulia Rahma, drg. MPH, CFE
Konsultan Anti Fraud Pelayanan Kesehatan PKMK FKKMK UGM

Laporan Majalah Tempo per 6 Juni 2020 menyebutkan bahwa potensi fraud program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Indonesia hanya kurang 1%. Informasi ini mengundang tanya: apakah angka ini adalah besaran kasus/ skema fraud yang berkembang di Indonesia? Apakah 1% ini adalah besaran kerugian akibat fraud yang terjadi di Indonesia? Apakah besaran ini menggambarkan kelompok potensial pelaku fraud tertentu? Dan bagaimana metode deteksi yang digunakan untuk mendapat data ini?

Temuan potensi fraud program JKN di Indonesia yang “hanya” kurang dari 1% ini mengejutkan. Di Amerika Serikat (AS), data menunjukkan bahwa dari banyak pihak (dari berbagai kelompok) yang terdeteksi berpotensi melakukan fraud, terdapat 6% pihak yang terbukti melakukan fraud (dan mendapat hukuman pidana). Kerugian finansial yang ditimbulkan akibat fraud layanan kesehatan di sana, mencapai 3 – 10%. Padahal, saat ini AS sudah mengembangkan dan menjalankan Fraud Control Plan (FCP) sejak tahun 1997.

Pemerintah AS juga sudah memberikan sanksi tegas bagi pelaku fraud melalui lebih dari 5 regulasi anti fraud yang diterbitkan. Amerika Serikat sudah membangun sistem pengaduan terpadu khusus unutk kasus fraud layanan kesehatan. Menurut ACFE Report to The Nation (2020), sistem pengaduan merupakan metode yang paling sering digunakan untuk membantu terbongkarnya kasus fraud. Sistem ini juga memungkinkan penemuan kasus fraud lebih cepat (hanya dalam 12 bulan), dibanding tanpa sistem pengaduan (mencapai 14 bulan). Kerugian akibat fraud juga dapat dikurangi hingga hampir 50% dengan adanya portal aduan ini. Metode canggih untuk deteksi fraud yang mengoptimalkan artificial intelligent dan dibantu aliansi National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) juga sudah diterapkan di AS.

Ketidakjelasan data potensi fraud di Indonesia saat ini sangat dimungkinkan karena belum ada sistem deteksi potensi fraud terpadu untuk program JKN. Deteksi merupakan kegiatan untuk mengidentifikasi sesuatu yang tersembunyi. Dalam siklus anti fraud yang dikrekomendasikan European Comission tahun 2013, deteksi merupakan tahapan penting sebelum melakukan investigasi. Menurut ACFE Report to The Nation tahun 2020, deteksi dini sangat baik untuk dilakukan, karena semakin cepat fraud terdeteksi, semakin cepat pula kerugian fraud terhindarkan. Deteksi juga menjadi kunci dalam pencegahan fraud karena menciptakan persepsi staf bahwa perbuatan fraud yang mereka lakukan akan diketahui. Pondasi dari deteksi fraud yang efektif adalah dengan mengetahui metode yang paling banyak digunakan untuk membongkar kasus fraud.

Situasi ini menunjukkan bahwa Indonesia perlu membangun sistem deteksi terpadu potensi fraud, sebagai bagian sistem anti fraud program JKN. Agar sistem deteksi potensi fraud dapat lebih optimal berjalan, perlu dilakukan langkah-langkah berikut: (a) membangun sistem pengaduan terpadu. Sistem aduan ini dapat dibuat mirip dengan portal LAPOR (LAPOR.go.id), namun khusus untuk kasus fraud JKN; (b) melatih pihak-pihak terkait untuk mengenali skema fraud program JKN dan mendorong pihak terlatih ini untuk melaporkan potensi fraud yang diketahui/ dialami; (c) mengembangkan metode deteksi lain yang membantu terbongkarnya kasus fraud program JKN. Metode deteksi ini diantaranya adalah audit internal rutin dan pemanfaatan teknologi informasi lebih optimal; (d) melatih pihak terkait untuk mampu mendeteksi potensi fraud secara mandiri; dan (e) menindaklanjuti hasil deteksi potensi fraud bentuk investigasi serta pemberian sanksi bagi pelaku yang terbukti.

Membangun sistem deteksi terpadu merupakan salah satu cara langkah strategis dalam upaya pengendalian fraud. Sistem ini dapat dibentuk mulai dari tingkat pusat yang juga diturunkan ke tingkat daerah. Hasil deteksi yang terkumpul harus segera ditindaklanjuti dalam bentuk investigasi dan pemberian sanksi bagi pelaku yang terbukti. Respon pasca deteksi merupakan bentuk komitmen pengendalian fraud.