Permenkes No. 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan Dan Penanganan Kecurangan (Fraud) Serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan

Perpres No. 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan

Pedoman & Batasan Gratifikasi 2017

Pembangunan Alat Diagnostik dan Petunjuk Pelaksanaan Pencegahan Korupsi di FKRTL

KMK No. HK.02.02/MENKES/72/2015 Tentang Tim Pencegahan Fraud Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada SJSN

PMK No. 36 Tahun 2015 Tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional

 

 

 

 

Community of Practice (CoP) merupakan sebuah komunitas yang berisikan sekelompok orang yang memiliki profesi sama yang berbagi pengetahuan tentang topik tertentu yang spesifik. CoP Anti Fraud Layanan Kesehatan dibentuk sebagai wadah berkumpulnya praktisi dalam upaya membangun sistem dan implementasi upaya anti fraud layanan kesehatan di Indonesia. Praktisi yang tergabung dalam komunitas ini dapat berasal dari berbagai pihak yang terlibat dalam program JKN mulai dari regulator, klinisi, provider layanan kesehatan, BPJS Kesehatan, hingga pasien peserta BPJS Kesehatan.

Fraud layanan kesehatan merupakan ancaman bagi pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Secara finansial, fraud dapat menyebabkan dana kesehatan hilang sia-sia. Sekitar 10% dana kesehatan diasumsikan dapat hilang per tahun akibat tindakan fraud ini. Di seluruh Indonesia, data yang dilansir KPK menunjukkan bahwa hingga Juni 2015 terdeteksi potensi fraud dari 175.774 klaim Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) seluruh di Indonesia dengan nilai Rp. 440 M. Nilai ini mungkin saja belum total mengingat sistem pengawasan dan deteksi yang digunakan masih sangat sederhana. Fraud juga dapat menurunkan mutu layanan kesehatan. Salah satu bentuk fraud, standard of care, membuat dana kesehatan meningkat namun dengan mutu di bawah standar.

Untuk mengendalikan fraud layanan kesehatan, pemerintah mengeluarkan Permenkes No. 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional. Dalam Permenkes ini diatur detil mulai dari upaya pencegahan, deteksi, hingga penindakan fraud sesuai dengan siklus anti fraud. Permenkes ini menyebutkan bahwa BPJS Kesehatan, provider layanan kesehatan, pasien, dan suplier alat kesehatan dan obat merupakan aktor yang berpotensi melakukan fraud. Aturan pemerintah ini juga mencantumkan detil pembagian peran dan tugas berbagai pihak dalam upaya pemberantasan fraud layanan kesehatan.

Untuk memberantas fraud yang berpotensi timbul dalam layanan kesehatan, perlu dibangun sebuah program anti fraud yang berjalan baik. Secara umum alur kerja program anti fraud dapat disusun sebagai berikut:

1. Membangun kesadaran
   Membangun kesadaran tentang potensi fraud dan bahayanya dalam sistem kesehatan merupakan salah satu upaya pencegahan terjadi atau berkembangnya fraud. Membangun kesadaran dapat dilakukan melalui program-program edukasi dan sosialisasi mengenai potensi dan bahya fraud layanan kesehatan.
2. Pelaporan tindakan fraud
   Pihak yang mengetahui ada kejadian fraud layanan kesehatan hendaknya dapat membuat pelaporan. Perlu disediakan sarana dan alur pelaporan yang baik untuk menampung informasi terkait fraud layanan kesehatan ini.
3. Deteksi
   Deteksi potensi fraud dilakukan untuk menemukan potensi-potensi fraud yang ada dalam layanan kesehatan.
4. Investigasi
   Investigasi fraud dilakukan untuk membuktikan potensi fraud yang ditemukan. Pembuktian ini untuk memastikan apakah suatu tindakan benar-benar fraud atau bukan.
5. Pemberian sanksi
   Pemberian sanksi dilakukan untuk menindak pelaku fraud. Sanksi ini dapat berupa sanksi administrasi maupun sanksi pidana.

Gambar alur program anti fraud adalah sebagai berikut:

Gambar 1. Siklus Anti Fraud (European Comission, 2013)

Detil konsep dalam siklus anti fraud inilah yang kemudian diterjemahkan ke berbagai bentuk kegiatan yang dilaksanakan dalam CoP Anti Fraud Layanan Kesehatan.

 

Program kepatuhan adalah program dan kebijakan internal yang dibuat oleh sebuah institusi untuk memenuhi standar hukum dan aturan pemerintah. Program kepatuhan merupakan salah satu modal dalam konteks mencegah fraud layanan kesehatan diberbagai institusi. Institusi seperti BPJS Kesehatan, provider layanan kesehatan, maupun vendor alat kesehatan dan obat perlu menyusun sebuah program kepatuhan yang diimplementasi di institusi masing-masing dan dinilai efektivitasnya.

Memiliki program kepatuhan merupakan hal penting, sayangnya tak jarang kita menemui kendala dalam mengukur tingkat keberhasilan program tersebut. Instrumen pengukuran yang tersedia seringkali tidak spesifik dan sesuai dengan bidang program yang kita gunakan. Namun, ini bisa diatasi dengan mengadaptasi/mereplikasi beberapa instrumen yang tersedia sesuai tujuan pengukuran yang dibutuhkan. Berikut beberapa instrumen kepatuhan ini dapat juga diadopsi dan disesuaikan dengan kebutuhan di Indonesia.

1. Kuesioner Penilaian Mandiri untuk Menilai Efektivitas Program Kepatuhan tentang Manfaat dan Peresepan Obat Medicare
   Kuesioner ini menyuguhkan 26 halaman pertanyaan spesifik terkait efektivitas program kepatuhan. Pertanyaan-pertanyaan ini mungkin dapat diaplikasikan pada program kepatuhan dalam bidang apapun tanpa memandang institusi layanan kesehatan yang menggunakan. Memang ada juga pertanyaan-pertanyaan spesifik yang ditujukan khusus menilai efektivitas program kepatuhan ini. Perlu ada penyesuaian elemen program kepatuhan bila pertanyaan-pertanyaan serupa akan kita diadopsi. Di Indonesia, kuesioner ini cocok digunakan oleh BPJS Kesehatan dan provider layanan kesehatan (bila sudah memiliki program kepatuhan).
2. Suplemen Pedoman Compliance Program untuk Rumah Sakit (Supplemental Compliance Program Guidance for Hospital) dari OIG
   Kebanyakan petugas kepatuhan professional kenal dengan beberapa jenis dokumen OIG Compliance Program Guidance (CPG) untuk berbagai segmen industri kesehatan yang berbeda. Salah satu yang terbaru dalam CPG's adalah Supplemental Compliance Program Guidance for Hospitals yang berjudul Hospital Compliance Program Effectiveness.
   Instrumen ini memiliki pendekatan yang sama dengan instrumen penilaian efektivitas program kepatuhan Medicare. Terdapat berbagai pertanyaan yang ditujukan untuk menilai tujuh komponen dari efektivitas program kepatuhan. Item penilaian diajukan juga mencakup frekuensi kegiatan penilaian efektivitas program, misalnya: rumah sakit harus secara teratur meninjau pelaksanaan dan pelaksanaan elemen program kepatuhan mereka. Ulasan ini harus dilakukan setidaknya setiap tahun dan harus mencakup penilaian efektivitas masing-masing elemen dasar dan juga efektivitas program keseluruhan. Beberapa pertanyaan dalam elemen ini memang spesifik yang ditujukan pada rumah sakit. Namun, tetap tidak menutup kemungkinan pertanyaan-pertanyaan dalam instrumen ini dimodifikasi untuk institusi yang berbeda.
3. New York Office of the Medicaid Inspector General Compliance Program Self-Assessment Form
   Hukum New York mengharuskan penyedia Medicaid khusus untuk setiap tahunnya menerangkan program kepatuhan mereka. Form self-assesment ini disediakan untuk membantu memastikan program kepatuhan mereka memenuhi persyaratan. Form tersebut mengajukan berbagai pertanyaan terkait berbagai elemen program kepatuhan yang diatur dalam hukum New York. Undang-undang mengharuskan sebuah program kepatuhan memiliki delapan elemen. Elemen kedelapan secara khusus menyerukan kebijakan "tidak melakukan intimidasi" dan "tidak melakukan pembalasan dendam".

Dari ketiga model instrumen ini dapat diambil pelajaran bahwa, walaupun belum ada formula yang diterima luas untuk menilai efektivitas program penilaian menggunakan skor, namun saat ini sudah terdapat beberapa instrumen yang dapat digunakan oleh profesional program kepatuhan untuk mengukur efektivitas program mereka.

Sumber: www.healthicity.com 
Text: Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH
Editor: Puti Aulia Rahma, drg., MPH