Berbicara fraud dalam layanan kesehatan tidak bisa terlepas dari BPJS Kesehatan, rumah sakit, dan puskesmas. Kenapa? Karena fraud berpotensi terjadi di FKTP , FKRTL, dan BPJS Kesehatan. Divisi manajemen mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK UGM diberi kesempatan oleh BPJS Kesehatan cabang Boyolali untuk melakukan sosialisasi Permenkes 36 Tahun 2015 dan workshop peran TKMKB dalam upaya mengendalikan fraud dalam layanan kesehatan.

Kegiatan ini telah diselenggarakan pada 14 sampai 15 Desember 2015 lalu di hotel Grand Cokro Klaten. Dihadiri sekitar 100an orang, mulai dari staf Puskesmas, rumah sakit, dinas kesehatan dan BPJS Kesehatan. Selama dua hari, peserta diberi materi tentang Permenkes 36 tahun 2015, cara melakukan deteksi, investigasi, dan penyusunan laporan investigasi.

Kegiatan dipandu langsung oleh tiga fasilitator, dr. Hanevi Djasri,MARS, drg. Puti Aulia Rahma,MPH., dan Eva Tirtabayu Hasri,S.Kep. MPH. Peserta dipandu untuk melakukan praktik deteksi potensi fraud melalui: audit data klaim; analisa gejala fraud berdasarkan keluhan pelanggan, notulen rapat, dan laporan KTD; dan melalui audit klinis.
Deteksi potensi fraud menggunakan data klaim dianalisa melalui 17 variabel, antara lain:

1. Jumlah kasus rawat inap perbulan
2. Jumlah kasus rawat jalan perbulan
3. Jumlah tagihan RS untuk kasus rawat inap perbulan
4. Jumlah tagihan RS untuk kasus rawat jalan perbulan
5. Jumlah klaim cair untuk kasus rawat inap perbulan
6. Jumlah klaim cair untuk kasus rawat jalan perbulan
7. Jumlah tarif rawat inap RS perbulan
8. Jumlah tarif rawat jalan RS pebulan
9. Jumlah kasus rawat inap per kelas (kelas III, II dan I)
10. Jumlah kasus rawat inap dengan LOS 1 hari
11. Rata-rata LOS/bulan
12. Jumlah cara pulang (sembuh, dirujuk, pulang paksa, meninggal, tidak tahu)
13. Jumlah kasus dengan severity level I, level II dan level III setiap bulan
14. Nama dan jumlah 10 Diagnosa primer terbanyak berdasarkan kode ICD-10 setiap bulan
15. Nama dan jumlah 10 Diagnosa sekunder terbanyak berdasarkan kode ICD-10 setiap bulan
16. Nama dan jumlah 10 Tindakan primer terbanyak berdasarkan kode ICD-9 setiap bulan
17. Nama dan jumlah 10 Tindakan sekunder terbanyak berdasarkan kode ICD-9 setiap bulan

Dari hasil praktik oleh dari beberapa kelompok, ditemukan adanya potensi fraud yang terjadi di FKTP dan FKRTL. Ini menjadi gambaran bagi pemangku kepentingan untuk waspada akan adanya ancaman fraud yang terjadi pada program JKN.

Oleh: Eva Tirta Bayu Hasri, MPH.