Oleh: dr. Nunang Yuliawan, RS Semen Gresik, Jawa Timur
Dipresentasikan pada Forum Mutu Pelayanan Kesehatan IHQN (Jakarta 19-20 November 2013)

Biaya pengobatan pegawai yang selalu meningkat menjadi isu yang terjadi di PT Semen Gresik (Persero) Tbk (PTSG), sekarang bernama PT Semen Indonesia (Pesero) Tbk.. Pada dasarnya PTSG menyadari bahwa peningkatan biaya ini wajar yang disebabkan faktor-faktor eksternal. Akan tetapi PTSG menghendaki ada peran aktif dari RS Semen Gresik (RSSG) atau PT Cipta Nirmala (PTCN) sebagai provider untuk ikut mengendalikan biaya pengobatan ini. Sejak 2006 wacana Managed Care sering dibahas dalam rapat-rapat pimpinan antara PTSG dan RSSG/PTCN.

Dalam tahap-tahap negosiasi belum pernah ada kesepahaman. Tahun 2012 mulai ada titik temu untuk melaksanakan Managed Care dengan konsekuensi-konsekuensinya. Secara umum akan menyulitkan pihak RSSG/PTCN, tetapi pilihan ini harus diambil atas dasar faktor-faktor efisiensi, era Jaminan Kesehatan Nasional, transparansi dan lain-lain.

Tahap awal berupa negosiasi tentang cakupan pelayanan yang diberikan oleh RSSG. Perusahaan PTSG pada dasarnya sudah memiliki regulasi tentang cakupan pelayanan kesehatan dan hak-hak pegawainya bila sakit. Akan tetapi aturan tersebut terlaksana dengan prosedur yang sangat fleksibel sehingga mengakomodir beberapa pegawai yang tidak tertib. Hal ini akan menjadi masalah bila diterapkan sistem Managed Care.

Setelah negosiasi dan mengacu pada aturan dan mekanisme yang dibuat oleh PTSG, akhirnya ada beberapa kategori penanggung biaya pengobatan, yaitu:

1. Pengobatan yang ditanggung RSSG/PTCN.
2. Pengobatan yang ditanggung PTSG,
3. Pengobatan yang ditanggung bersama PTCN dan PTSG dan
4. Pengobatan yang ditanggung pasien/ pegawai PTSG sendiri.

Pembayaran Managed Care dengan pra-upaya disepakati dibayar PTSG kepada PTCN dibayar tiap triwulan di awal dengan jumlah peserta (tertanggung) sekitar 6100-6300 orang. Nilai kontrak lebih rendah sekitar 10% dari biaya tahun sebelumnya. Cakupan pelayanan meliputi hampir semua kasus penyakit dengan perkecualian hampir sama dengan yang berlaku pada jaminan kesehatan oleh asuransi. Kasus yang mahal dibiayai dengan cost-sharing antara RSSG dan PTSG.

Tahap berikutnya sosialisasi kepada semua unit dan personal yang akan terlibat, seperti: dokter, speslalis, apoteker, perawat, front office, bendahara dan lain-lain. Sosialisasi tentang cakupan, hak dan kewajiban juga diberikan kepada semua pelanggan (peserta/ tertanggung).

Untuk menjalankan program ini dibentuk unit Verifikator Managed Care (3 orang). Untuk dokter dan spesialis ditetapkan nilai maksimal tiap lembar resep dan pilihan obat yang lebih ketat sesuai yang ditetapkan di FOSG (Formularium Obat Semen Gresik).selain Formularium RSSG. Penekanan terutaman untuk dokter umum, karena perannya sangat strategis dan menentukan besaran biaya yang akan terjadi. Kemampuan klinis ditingkatkan, sehingga jumlah rujukan ke spesialis, penunjang dan lain-lain dapat diturunkan. Standar Pelayanan Medis kasus rawat jalan dibuat khusus dan dipantau ketat.

Tahap implementasi dimonitor dengan prosedur manual seperti pemantauan oleh front office, unit terkait tentang alur dan prosedur dan melakukan verifikasi dokumen medis. Monitoring cara otomatis dengan Sistem Informasi Rumah Sakit yang memiliki fitur Decision Support System, seperti peringatan-peringatan tentang kuantum obat, interaksi obat, kunjungan yang berulang, biaya harian via SMS Gateway, dan lain-lain.

Setelah berlangsung satu tahun, indikator-indikator pelayanan kesehatan untuk pegawai PTSG dibandingkan tahun sebelumnya, didapatkan antara lain:

1. Kunjungan Poli Umum menurun 33%.
2. Kunjungan Poli gigi menurun 18%
3. Kunungan Spesialis Penyakit Dalam menurun 41%.
4. Kunjungan Spesialis Obsgyn menurun 44% .
5. Kunjungan Spesialis Anak 64%
6. Kunjungan Laboratorium menurun 26%.
7. Kunjungan X-ray menurun 22%
8. Kunjungan UGD menurun 35%
9. Kunjungan Rawat Inap menurun 19%
10. Angka kematian tetap.
11. Penanggung biaya oleh RSSG sebesar 97%.
12. Penanggung biaya oleh PTSG sebesar 1%
13. Penanggung biaya bersama RSSG dan PTCN 2%
14. Dana yang diterima dari PTSG untuk Managed Care, cukup (tidak rugi).

Dengan pencapaian ini, PTSG menghendaki kontrak baru sistem Managed Care periode 2013-2014.