Oleh: Hanevi Djasri, dr, MARS

Banyaknya kejadian tidak diharapkan (KTD) yang sebenarnya dapat dicegah di rumah sakit telah lama menjadi pusat perhatian, di Amerika the Joint Comission on Accreditation of Health Organization (JCAHO) mewajibkan rumah sakit untuk melakukan setidaknya satu Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) setiap tahun untuk dapat mengidentifikasi berbagai upaya pencegahan. FMEA awalnya dikembangkan di luar bidang pelayanan kesehatan dan sekarang digunakan di pelayanan kesehatan untuk menilai resiko kegagalan dan kesalahan pada berbagai proses dan untuk mengidentifikasi area-area penting yang membutuhkan perbaikan. Di bidang kesehatan sendiri, di Amerika FMEA telah diterapkan di ratusan rumah sakit dalam berbagai program perbaikan pelayanan kesehatan.

Program perbaikan pelayanan kesehatan yang dapat bertahan lama dan dapat mengurangi kemungkinan kegagalan hanya dapat dicapai melalui perbaikan sistem. Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan suatu teknik yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telah terbukti dapat meningkatkan keselamatan. FMEA merupakan teknik yang berbasis tim, sistematis, dan proaktif yang digunakan untuk mencegah permasalahan dari proses atau produk sebelum permasalahan tersebut muncul/terjadi. FMEA dapat memberikan gambaran tidak hanya mengenai permasalahan-permasalahan apa saja yang mungkin terjadi namun juga mengenai tingkat keparahan dari akibat yang ditimbulkan.

Berikut ini adalah langkah-Langkah Failure Mode and Effect Analysis menurut Joint Comission Resources

Langkah	Deskripsi
1	Menentukan proses yang mempunyai resiko tinggi dan membentuk tim (Select a high-risk process and assemble a team) … lihat HFMEA Decision Tree
2	Menyusun diagram proses (Diagram the process)
3	Brainstorming potential failure modes dan akibat-akibat yang ditimbulkan (Brainstorm potential failure modes and determine their effects)
4	Menentukan prioritas failure modes (Prioritize failure modes) … lihat Langkah Penetapan Prioritas berdasarkan Risk Priority Number (RPN)
5	Identifikasi akar penyebab masalah dari failure modes (Identify root causes of failure modes)
6	Membuat rancangan ulang proses (Redesign the process)
7	Analisa dan pengujian proses baru (Analyze and test the new process)
8	Implementasi dan monitoring rancangan ulang proses (Implement and monitor the new process)

Langkah untuk menentukan apakah failure modes perlu ditindak lanjuti dengan HFMEA Decision Tree

Langkah Penetapan Prioritas berdasarkan Risk Priority Number (RPN)

#	Tahapan Proses	Kegagalan	OCC	SEV	DET	RPN	Prioritas
1
2
3
4