Dengan kemajuan perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia yang saat ini telah mencapai 42 % dari total penduduk memliki asuransi kesehatan sehingga dibutuhkan kewaspadaan terhadap kemungkinan kasus-kasus fraud dan abuse. Peningkatan biaya pelayanan kesehatan yang terjadi hanya karena akibat terjadinya fraud harus dihindarkan. Oleh sebab itu peran serta sebagai konsumen sangat dibutuhkan untuk melakukan pencegahan dan mengurangi kemungkinan terjadinya fraud tersebut. Kewaspadaan ini bukan tidak berdasar melihat data dari Nasional Asosiasi Perawatan Kesehatan Anti-Fraud (NHCAA) yang memperkirakan bahwa kerugian keuangan akibat penipuan dalam pelayanan kesehatan mencapai puluhan miliar dolar setiap tahun. Kita jangan terbuai dengan pikiran bahwa kecurangan dalam layanan kesehatan tidak memiliki korban padahal diketahui bahwa kecurangan miliki pengaruh yang sangat buruk.

Bila melihat dari banyaknya kecurangan yang terjadi dalam layanan kesehatan, ternyata mayoritas kecurangan pelayanan kesehatan dilakukan oleh sebagian kecil orang yang tidak jujur dari penyedia layanan kesehatan tersebut. Sehingga akhirnya dapat menodai reputasi anggota yang paling terpercaya dan dihormati. Dengan adanya kesempatan itu sehingga sebagian kecil orang yang tidak jujur tersebut dapat berkembang menjadi semakin ahli, sehingga memiliki akses ke berbagai macam bentuk kecurangan. Sehingga seluruh kondisi medis perawatan potensial menjadi dasar klaim palsu dan menyebarkan tagihan palsu di banyak perusahaan asuransi yang di klaim secara bersamaan juga perlu diwaspadai:

Sebagai pasien perlu mewaspadai beberapa tindakan kecurangan dalam layanan kesehatan yang dilakukan oleh penyedia yang tidak jujur, meliputi:

1. Penagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan baik dengan menggunakan informasi pasien asli, kadang-kadang diperoleh melalui pencurian identitas, untuk membuat seluruh klaim atau klaim palsu dengan biaya atas layanan yang tidak pernah dilakukan.
2. Penagihan untuk layanan lebih mahal dari prosedur yang sebenarnya disediakan atau dilakukan, umumnya dikenal sebagai "upcoding" -yaitu, penagihan palsu untuk pengobatan harga yang lebih tinggi dari sebenarnya.
3. Melakukan pelayanan medis yang tidak perlu hanya yang bertujuan menghasilkan pembayaran asuransi terlihat sering.
4. Kekeliruan Perawatan, dimana secara medis bertujuan memperoleh sebanyak-banyaknya pembayaran asuransi.
5. Memalsukan diagnosis pasien untuk membenarkan tes, operasi atau prosedur lain yang secara medis tidak diperlukan, misalnya kasus bedah kosmetik diklaimkan sebagai kasus kecelakaan.
6. Unbundling - penagihan setiap langkah dari prosedur seolah-olah prosedur terpisah.
   Contoh: USG dada dan perut ditagihkan berbeda, padaha dilakukan sekaligus, tindakan operasi appendectomy dan hysterectomy ditagihkan sendiri dan seterusnya.
7. Billing pasien lebih dari jumlah co-membayar untuk layanan yang prabayar atau dibayar penuh oleh program imbalan bawah persyaratan kontrak managed care.
8. Menerima suap untuk merujuk pasien, padahal sebenanya rujukan tersebut tidak dibutuhkan oleh pasien

Sebagai pasien ada beberapa hal yang perlu diwaspadai untuk meminimalkan resiko kecurangan pelayanan kesehatan.

1. Diagnosis, Pengobatan dan catatan medis palsu.
   Sejumlah nama pasien yang diklaim oleh pihak untuk bulan yang bersangkutan, hanya sebagian yang benar-benar berkunjung, sisanya hanya menggunakan kartu identitas tanpa pasien tersebut benar-benar berobat. Beberapa nama pasien diajukan dengan kunjungan lebih dari 1x, yang sebenarnya pasien hanya berobat  x. Ini berarti bahwa ketika seorang pasien yang bersangkutan benar-benar membutuhkan manfaat asuransi maka besar kemungkinan jatah pengobatannya hanya sedikit saja bahkan sudah habis karena sudah disalahgunakan.
2. Pencurian Identitas Medis
   Sebagai konsumen, harus mewaspadai pencurian identitas karena ternyata terdapat 250.000 sampai 500.000 orang telah menjadi korban kejahatan ini. Ketika nama seseorang atau informasi identitas lainnya digunakan tanpa sepengetahuan atau persetujuan untuk mendapatkan layanan medis, atau untuk mengajukan klaim asuransi palsu untuk pembayaran pasien, itu merupakan pencurian identitas medis. Pencurian identitas medis sering menyebabkan informasi yang salah yang ditambahkan ke rekam medis seseorang, atau bahkan menjadikan catatan medis seluruhnya menjadi fiktif atas nama korban. Korban pencurian identitas medis bisa saja dapat menerima perawatan medis yang salah. Efek dari kejahatan ini dapat mengganggu Status medis dan keuangan korban selama bertahun-tahun yang akan datang.
3. Risiko fisik untuk pasien
   Hal ini juga perlu diwaspadai karena permasalahan ini merupakan kasus di mana pasien telah mengalami prosedur medis yang tidak perlu atau berbahaya hanya karena keserakahan si penyedia layanan kesehatan. Pada bulan Juni 2002, misalnya, seorang ahli jantung di Chicago dihukum 12,5 tahun di penjara federal dan diperintahkan untuk membayar $ 16,5 juta denda dan ganti rugi setelah mengaku bersalah melakukan 750 catheterizations jantung medis yang tidak perlu, bersama dengan angioplasti tidak perlu dan tes lainnya selama 10 tahun. Tiga dokter lain dan administrator rumah sakit juga mengaku bersalah dan menerima hukuman penjara karena terlibat dalam skema kecurangan ini, yang mengakibatkan kematian sedikitnya dua pasien.
4. Kecurangan pelayanan kesehatan dan kelompok kriminal organisasi.
   Penipuan perawatan kesehatan tidak hanya dilakukan oleh penyedia layanan kesehatan tidak jujur. Di Florida Selatan, program pemerintah dan perusahaan asuransi swasta telah kehilangan ratusan juta dolar dalam beberapa tahun terakhir. Beberapa dari mereka yang berbasis di Amerika Tengah dan Selatan - yang membuat klaim dari klinik yang tidak ada, menggunakan asuransi dan penyedia pasienyang sebenarnya.
   Banyak negara juga telah menanggapi dengan penuh semangat sejak awal 1990-an, tidak hanya dengan memperkuat hukum penipuan asuransi mereka dan hukuman, tetapi juga dengan mewajibkan asuransi kesehatan untuk memenuhi standar tertentu untulk deteksi penipuan. NHCAA mengejar misinya dengan meningkatkan kerjasama swasta-publik terhadap penipuan pelayanan kesehatan baik di tingkat kasus dan kebijakan, dengan memfasilitasi berbagi informasi investigasi antara perusahaan asuransi kesehatan dan lembaga penegak hukum dan dengan memberikan informasi tentang penipuan perawatan kesehatan untuk semua pihak yang berkepentingan.

Ada beberapa hal yang dapat Anda lakukan untuk menghindari penipuan dalam layanan kesehatan:

1. Lindungi kartu ID asuransi kesehatan Anda seperti kartu kredit. Apabila ada di tangan yang salah, maka kartu asuransi kesehatan adalah lisensi akan dicuri. Jangan memberikan nomor ke sales, pengacara atau melalui Internet. Hati-hati apabila mengungkapkan informasi tentang asuransi Anda dan jika Anda kehilangan kartu ID asuransi Anda, laporkan kepada perusahaan asuransi segera.
2. Laporkan segala bentuk penipuan. Hubungi perusahaan asuransi Anda segera jika Anda mencurigai kemungkinan Anda menjadi korban penipuan asuransi kesehatan. Banyak perusahaan asuransi sekarang menawarkan kesempatan untuk melaporkan dugaan penipuan online melalui situs web mereka.
3. Informatif
   Kita diminta untuk seinformatif mungkin memberitahu tentang pelayanan kesehatan yang kita terima, menyimpan catatan yang baik dari perawatan medis, dan cermati semua tagihan medis yang kita terima.
4. Perlu membaca kebijakan dan pernyataan manfaat.
   Membaca kebijakan Anda, Penjelasan Manfaat Laporan (EOB) dan setiap dokumen yang Anda terima dari perusahaan asuransi Anda. Pastikan Anda benar-benar menerima perawatan asuransi yang Anda dikenakan biaya, dan mempertanyakan biaya apabila ada yang mencurigakan. Apakah tanggal layanan didokumentasikan pada formulir yang benar? Apakah layanan diidentifikasi dan ditagih untuk layanan yang benar-benar dilakukan?
5. Waspadalah terhadap "bebas" menawarkan. Penawaran gratis jasa kesehatan, tes atau perawatan sering menggunakan skema penipuan yang dirancang untuk menagih Anda dan perusahaan asuransi. Penipuan dalam pelayanan kesehatan adalah kejahatan serius yang mempengaruhi semua orang dan harus menjadi perhatian pejabat pemerintah dan pembayar pajak, asuransi dan premium-pembayar, penyedia layanan kesehatan dan pasien dan berharap tidak satupun dari kita yang mengabaikan potensi-potensi penipuan yang ada.

Oleh: Andriani Yulianti, SE., MPH.
Sumber: National Healthcare Anti Fraud Association (NHCAA). The Challenge of Healthcare Fraud.