Minggu terakhir bulan Februari 2015 lalu, publik dikejutkan dengan berita tertukarnya obat anestesi yang menyebabkan meninggalnya dua pasien di salah satu rumah sakit swasta di Indonesia. Tentu saja berita terjadinya medication error yang dapat menyebabkan terjadinya suatu Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) masih kerap kita dengar, baca, atau lihat di berbagai sarana pelayanan kesehatan. Namun, tetap saja berita tersebut kembali membuat kita terhenyak dan mempertanyakan banyak hal, seperti; bagaimana prosedur yang diterapkan, proses tata kelola obat di rumah sakit, hingga dugaan kejadian lainnya yang dapat menyebabkan obat anestesi Buvanest Spinal tertukar dengan asam Tranexamic.

Kejadian tersebut tentu saja sangat mengejutkan tetapi sekaligus dapat dijadikan sebagai suatu peringatan baik bagi praktisi kesehatan dan lembaga kesehatan yang berperan sebagai provider pelayanan kesehatan agar kejadian serupa tidak terulang kembali di tempat lain. Meski pihak provider harus semakin berhati-hati, pada kenyataannya medication error yang terjadi di kasus ini diduga disebabkan oleh proses kesalahan yang terjadi di pihak vendor penyedia obat dimana vendor tersebut merupakan salah satu perusahaan skala nasional yang kredibel di Indonesia. Hal ini semakin mengejutkan karena ternyata sumber terjadinya medication error tidak hanya dapat bersumber dari pihak provider pelayanan kesehatan namun juga dapat bersumber dari vendor penyedia obat-obatan itu sendiri. Satu 'pekerjaan rumah' lagi bagi provider pelayanan kesehatan untuk menentukan strategi antisipasi agar kejadian medication error yang bersumber dari vendor dapat dicegah, dan menentukan langkah 'cepat' apa yang harus segera diambil oleh pihak provider pelayanan kesehatan ketika terjadi suatu KTD akibat medication error sehingga kejadian tersebut tidak 'sempat' terulang untuk pasien yang lain.

Medication error serta berbagai upaya pencegahannya masih menjadi topik yang 'layak' dibahas dan didiskusikan terus menerus, salah satunya sebagai upaya untuk menerapkan quality improvement di sarana pelayanan kesehatan. Peran berbagai pihak, baik pasien, provider, dan vendor sangat menentukan agar tidak terjadi medical error termasuk didalamnya medication error. Untuk itu selama empat minggu ke depan, akan kembali diulas berbagai artikel, strategi, dan pengalaman di berbagai tempat terkait dengan upaya pencegahan medication error ini. (lei)