Headline tersebut menjadi sub tema yang disampaikan pada Workshop Nasional Manajemen Rumah Sakit dan Dewan Pertimbangan Medik di Bandung 10-11 September 2014 lalu. Bahasan menarik mengenai fraud ditinjau dari berbagai aspek, mulai dari definisi, berbagai kemungkinan penyebab terjadinya fraud, sampai dengan dampak fraud ditinjau dari aspek hukum.

Paparan diawali dengan bagaimana peningkatan daya saing dan penguatan puskesmas serta rumah sakit menjadi tuntutan yang harus dapat terpenuhi ke depannya. Salah satunya dengan penerapan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) untuk mencapai tujuan universal health coverage, dengan cakupan JKN yang ditingkatkan secara bertahap dan ditargetkan pada tahun 2019 dapat menjangkau seluruh penduduk Indonesia agar mempunyai jaminan kesehatan.

Salah satu tujuan penerapan JKN sendiri seperti diketahui adalah untuk mencapai kendali mutu dan kendali biaya, dengan adanya Panduan Nasional Praktek Klinis (PNPK) diharapkan setiap rumah sakit dapat mempunyai acuan dalam menyiapkan Standar Prosedur Operasional dan Clinical Pathway di rumah sakit. Selain itu tentu saja manajemen rumah sakit perlu mempersiapkan langkah-langkah yang akan dilakukan dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya dalam pelaksanaan JKN tersebut, antara lain:

• Menyiapkan, menerapkan, dan mematuhi SOP serta Clinical Pathway
• Melakukan efisiensi pelayanan seperti dalam penggunaan obat, alat bahan, tindakan medis (dengan tanpa mengorbankan kepentingan pasien), Pemanfaatan sarana penunjang pelayanan, Pemeliharaan sarana prasarana
• Membangun dan memperkuat sistem pengawasan internal

Langkah-langkah lainnya yang perlu dilakukan oleh rumah sakit dalam menghadapi JKN, antara lain:

• Memahami konsep JKN secara utuh
• Memahami sistem pembayaran prospektif kapitasi dan INA CBGs
• Memahami kendali mutu dan kendali biaya dalam pelayanan kesehatan
• Memahami persyaratan untuk untuk menjadi fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS, dan
• Mempercepat penetapan kelas bagi FKRTL oleh Kementerian Kesehatan.

Potensi fraud sendiri kemungkinan akan selalu ada dalam sistem pembayaran yang menggunakan mekanisme klaim. Sehingga pada proses penerapan JKN, berbagai upaya dilakukan pemerintah untuk mencegah dan bahkan menghilangkan terjadinya fraud, antara lain; memperbaiki sistem pelayanan JKN, sistem monitoring evaluasi dan pengawasan JKN, menyusun pedoman untuk mencegah terjadinya fraud dalam pelaksanaan JKN.

Berbagai potensi fraud yang bisa terjadi di rumah sakit pada penerapan JKN :

• Pasien dipulangkan sebelum waktunya
• Pemecahan/ fragmentasi pelayanan
• Memperpendek jam pelayanan rawat jalan
• Mengurangi mutu pelayanan
• Membayar selisih atau kekurangan biaya yang seharusnya merupakan manfaat dari peserta
• Rawat inap menjadi rawat jalan atau sebaliknya
• Up coding / code creep
• Klaim palsu

Fraud sendiri bisa dilakukan dalam banyak cara dan oleh berbagai pihak, seperti; kolusi pihak BPJS kesehatan dengan rumah sakit, kolusi pihak vendor dengan rumah sakit, kolusi pasien dengan rumah sakit, kolusi internal rumah sakit, dan sebagainya. Namun area yang paling rawan terjadinya fraud adalah pada proses penentuan tarif dan klaim serta pemberian pelayanan dan penetapan kepesertaan. Hal ini seperti yang disampaikan oleh Iswan Elmi, Deputi Pencegahan KPK. Sedangkan upaya untuk mencegah korupsi di JKN juga dilakukan oleh KPK antara lain melakukan koordinasi dan supervisi (korsup) dengan membentuk forum bersama BPJS kesehatan, Kemenkes, Kemensos, Kemendagri, Kemenkeu, OJK, dan DJSN. Terdapat 3 hal mendesak yang memerlukan penyelesaian, yakni:

• Kepesertaan PBI
• Pengawasan fraud dalam layanan
• Regulasi dan pengawasan penggunaan dana kapitasi di faskes primer

Fraud dalam JKN dinilai dapat merugikan keuangan negara karena apabila dana jaminan sosial tidak cukup untuk membayar klaim maka negara yang akan menanggung kekurangan dana tersebut. Untuk itu apabila terjadi indikasi adanya fraud maka semua pihak terkait akan dilibatkan pada proses investigasi. Kehati-hatian dalam setiap langkah yang dilakukan sangat diperlukan mengingat dampak terjadinya fraud dapat menjadi tanggungjawab semua pihak terkait.

Materi lengkap dapat diakses dibawah

Potensi Fraud dalam Implemetasi INA-CBG serta Mekanisme Pengendaliannya dalam Era JKN - Bambang Wibowo

Keynote Speech Menkes acara Pertemuan Nasional Manajemen RS & DPM 2014

Potensi Fraud pada Layanan Publik di Bidang Kesehatan - Iswan Elmi Deputi Pencegahan KPK

Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di kesehatan - Prof. Laksono Trisnantoro

Disarikan oleh Lucia Evi I.
Sumber: Berbagai materi presentasi pada Workshop Nasional Manajemen Rumah Sakit dan Dewan Pertimbangan Medik, Bandung 10-11 September 2014.