Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (UU SJSN) pada bab 24 ayat 3 menetapkan bahwa Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) harus mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas.

Sistem pembayaran pelayanan kesehatan telah diatur secara tegas di Peraturan Presiden tentang Jaminan kesehatan pasal 39 yaitu menggunakan mekanisme kapitasi untuk pelayanan kesehatan tingkat pertama dan mekanisme INA-CBGs untuk pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan. Sedangkan untuk sistem kendali mutu pelayanan, meski pada pasal 20 ayat 1 telah menetapkan "produk" dari jaminan kesehatan, yaitu pelayanan kesehatan perorangan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, namun belum ditetapkan secara tegas tentang "mutu produk" tersebut.

Pasal 42 yang menjelaskan mengenai kendali mutu, menetapkan bahwa pelayanan kesehatan kepada peserta jaminan kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya. Hal tersebut harus dicapai secara umum dengan memenuhi standar mutu fasilitas kesehatan (input), memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan (proses), serta pemantauan terhadap luaran kesehatan peserta (output). Secara khusus penerapan sistem kendali mutu pelayanan jaminan kesehatan akan diatur dengan Peraturan BPJS (pasal 42 ayat 3) dan oleh Peraturan Menteri (pasal 44).

Data klaim seperti yang selama ini dikumpulkan oleh PT. Askes, Jamsostek, ASABRI, Jamkesmas, Jamkesda dan nantinya akan juga dikumpulkan oleh BPJS dapat digunakan untuk menilai pencapaian standar proses dan output tersebut diatas. Untuk melakukan evaluasi tersebut pertama-tama harus dibangun pemahaman yang sama, penetapan aturan dan regulasi, penyusunan metoda penilaian dan uji coba pelaksanaan sebelum benar-benar diterapkan.

Enam bulan kedepan merupakan kesempatan kita bersama untuk mengembangkan sistem penilaian kendali mutu pelayanan menggunakan data klaim asuransi/jaminan. Inisiatif ini harus berasal dari lembaga asuransi/pembiayaan kesehatan yang ada saat ini (PT. Askes, Jamsostek, ASABRI, Jamkesmas, Jamkesda ) dan juga para regulator BPJS yaitu Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN), Otoritas Jasa Keuangan (OJK) dan Pusat Pembiayaan Jaminan Kesehatan (P2JK) Kemenkes.