Tim anti fraud layanan kesehatan punya peran penting dalam pengendalian fraud pada era JKN ini. Di Indonesia, tim semacam ini ada dua bentuk yaitu Tim Pencegahan Kecurangan JKN dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB). Tim ini punya tugas mulai dari menjalankan program-program anti fraud hingga melakukan monitoring dan evaluasi terhadap program yang dijalankan. Tidak mudah memang menjalani peran sebagai tim anti fraud layanan kesehatan. Pada saat yang bersamaan, mereka harus bersikap bersahabat dengan teman sejawat sekaligus tegas menegakkan aturan. Setidaknya ada 7 hal yang harus diperhatikan ketika seseorang menjalankan tugas sebagai bagian dari tim anti fraud:

1. Alur Pertanggungjawaban Pelaporan
   Tim anti fraud sebaiknya berada dalam posisi independen. Tim ini tidak disarankan berada di bawah koordinasi Bagian Keuangan atau Bagian Hukum di sebuah institusi. Alur pelaporan yang paling tepat bagi tim anti fraud layanan kesehatan adalah langsung kepada pimpinan institusi. Saran ini sejalan amanat Permenkes No. 36/ 2015. Sebagai contoh, Tim Pecegahan Kecurangan JKN yang ada di rumah sakit bertanggung jawab untuk melaporkan kegiatan anti fraud langsung ke direktur rumah sakit. Sedangkan Tim Pencegahan Kecurangan JKN yang berada di Dinak Kesehatan dapat melaporkan pelaksanaan program anti fraud ke Kepala Dinas Kesehatan. Tim anti fraud ini juga harus memiliki keleluasaan dalam berkomunikasi dengan pimpinan institusi.
2. Memahami Bisnis Institusi
   Program-program anti fraud seringkali banyak memakan biaya. Mulai dari pembentukan dan penggajian tim, menyediakan instrumen-instrumen untuk deteksi potensi fraud, hingga pelaksanaan sanksi berupa pengembalian biaya yang diterima institusi kepada pihak yang dicurangi. Hal ini seringkali membuat banyak institusi seperti rumah sakit swasta menunda pelaksanaan program-program anti fraud. Tim anti fraud harus peka melihat situasi ini walaupun ada tanggung jawab moril untuk memastikan bahwa program anti fraud dapat berjalan. Salah satu cara yang dapat dilakukan adalah berdiskusi dengan kepala rumah sakit untuk menetapkan prioritas program yang akan dijalankan. Pelaksanaan program juga dapat dibuat berkala untuk mengendalikan pembiayaan.
3. Mendapatkan Kepercayaan
   Tantangan terbesar saat menjadi bagian tim anti fraud adalah sulit mencari kolega yang dapat dipercaya maupun orang yang mau percaya. Agar dapat melakukan tugas dengan baik, tim anti fraud perlu mendapat kepercayaan dan penghormatan. Untuk mendapatkan ini anggota tim anti fraud harus mampu menunjukkan dedikasi kerja dan komitmen terbaik dengna nuansa bersahabat. Bantu institusi, seperti rumah sakit, untuk menjalankan program anti fraud layanan kesehatan mulai dari yang paling sederhana. Secara bertahap bantu mereka untuk meningkatkan kapasitas dan kapabilitas untuk menjalankan program anti fraud yang lebih besar.
4. Gunakan Instrumen untuk Meringankan Pekerjaan
   Tidak salah menggunakan instrumen manual ketika menjalankan program anti fraud seperti deteksi potensi fraud. Namun, bila ada instrumen elektronik untuk membantu pekerjaan tim, gunakanlah. Menggunakan instrumen elektronik membantu memangkas waktu kerja yang dibutuhkan. Disaat yang bersamaan, tim anti fraud dapat lebih fokus membangun strategi untuk efektivitas pelaksanaan program. Contoh instrumen elektronik semacam ini adalah aplikasi Utilization Review (UR) milik BPJS kesehatan yang dapat digunakan TKMKB untuk menganalisis pemanfaatan pelayanan kesehatan.
5. Etika Ketika Menjalankan Tugas
   Anggota tim anti fraud memang harus memiliki karakter kuat sebagai "penegak kebenaran". Namun, tidak ada salahnya dalam menjalankan tugas ini, anggota tim bersikap ramah dan bersahabat. Sikap semacam ini tidak sama dengan lunak dan toleran terhadap pelaku fraud. Dalam menjalankan tugas, tim anti fraud dapat bersikap seolah "sahabat yang membantu untuk menjadi lebih baik" dibanding seperti penegak hukum yang sedang menjalankan operasi tangkap tangan.
6. Temukan "Telinga yang Tepat" untuk Bercerita
   Akibat dampak dari pekerjaannya, kadang anggota tim anti fraud menjadi individu yang jarang memiliki teman akrab. Kondisi ini tidak jarang membuat anggota tim merasa kesepian dan butuh teman bicara. Anggota tim harus pandai mencari kolega yang tepat untuk bercerita, dalam batas-batas tertentu, mengenai pekerjaannya. Ini penting untuk menjaga anggota tim tetap "waras" dan termotivasi dalam menjalankan pekerjaannya.
7. Gunakan Referensi, Sitasi, Contoh, dan Fakta Sebanyak Mungkin
   Tidak jarang kasus fraud yang ditemui oleh tim merupakan "kasus abu-abu" yang butuh analisa mendalam. Untuk kasus semacam ini referensi akan membantu dalam membuat keputusan yang objektif. Penggunaan sitasi maupun fakta sebanyak mungkin juga membuat keputusan tim anti fraud lebih dipercaya oleh institusi.

Tugas tim anti fraud layanan kesehatan memang penuh tantangan. Perlu berbagai upaya koordinatif dan strategi yang baik untuk memastikan program anti fraud berjalan lancar. Anggota tim anti fraud juga perlu terus belajar untuk memahami dan menerapkan, setidaknya, 7 item di atas agar dapat lebih optimal dalam menjalankan tugas dalam suasana nyaman.

Text: drg. Puti Aulia Rahma, MPH (This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.)

*Disadur dengan penyesuaian seperlunya dari artikel berjudul 7 Things Every Compliance Officer Should Know karangan CJ Wolf, MD, CHC, CPC, CCEP, CIA.

 

Per April 2015 pemerintah menerbitkan Permenkes No. 36/ 2015 tentang Permenkes 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional. Permenkes ini lengkap mengatur mengenai bentuk-bentuk fraud dan aktor-aktornya. Peraturan ini juga mengatur berbagai upaya yang harus dilakukan untuk mengendalikan fraud layanan kesehatan seperti membuat kebijakan anti fraud, membentuk tim, hingga memberi sanksi kepada pelaku fraud. Upaya pengendalian seperti membangun budaya anti fraud dan mengembangkan sistem pelaporan yang baik juga termaktub dalam aturan ini.

Dua tahun sebelum Permenkes ini terbit, European Comission telah merangkum lima komponen yang wajib ada dalam upaya pengendalian fraud di berbagai institusi, termasuk rumah sakit. Komponen-komponen tersebut yaitu membangun kesadaran, membuat sistem pelaporan, deteksi, investigasi, dan pemberian sanksi. Lebih jauh European Comission menyarankan upaya-upaya anti fraud ini dijalankan secara berkala mengikuti siklus berikut:

Gambar 1. Siklus Anti Fraud (European Comission, 2013)

Secara singkat penjelasan masing-masing item kegiatan adalah sebagai berikut:

1. Membangun kesadaran
   Membangun kesadaran tentang potensi fraud dan bahayanya di rumah sakit merupakan salah satu upaya pencegahan terjadi atau berkembangnya fraud. Membangun kesadaran dapat dilakukan melalui program-program edukasi dan sosialisasi mengenati potensi dan bahya fraud di rumah sakit.
2. Pelaporan tindakan fraud
   Pihak yang mengetahui ada kejadian fraud di rumah sakit hendaknya dapat membuat pelaporan. Rumah sakit perlu menyediakan sarana dan alur pelaporan yang baik.
3. Deteksi
   Deteksi potensi fraud dilakukan untuk menemukan potensi-potensi fraud yang ada di rumah sakit. Deteksi potensi fraud dapat dilakukan melalui analisis data klaim dan data hasil pelaporan. Hal penting dalam proses deteksi potensi fraud adalah tersedianya instrumen yang sensitive dalam meyaring potensi-potensi fraud.
4. Investigasi
   Investigasi fraud dilakukan untuk membuktikan potensi fraud yang ditemukan. Pembuktian ini untuk memastikan apakah suatu tindakan benar-benar fraud atau bukan. Hal penting dalam sebuah investigasi adalah tersedianya investigator yang terampil.
5. Pemberian sanksi
   Pemberian sanksi dilakukan untuk menindak pelaku fraud. Sanksi ini dapat ditentukan berdasar kebijakan direktur di rumah sakit tentunya disesuaikan dengan peraturan yang berlaku di Indonesia.
6. Membangun kesadaran
   Setelah sebuah kasus fraud ditindaklanjuti, alur berikutnya adalah kembali ke membangun kesadaran. Membangun kesadaran dapat juga dilakukan kepada mantan pelaku fraud yang telah diberi sanksi dengan tujuan agar yang bersangkutan tidak mengulangi lagi perbuatannya.

Anda mungkin saja akan menemukan rekomendasi-rekomendasi lain sebagai upaya pengendalian fraud layanan kesehatan (misalnya 10 atribut Fraud Control Plan – BPK). Namun, yang harus Anda lakukan adalah segera menerapkan rekomendasi tersebut di institusi Anda. Ini penting agar Anda dapat mencegah fraud yang belum terjadi dan segera mengendalikan (kalau mungkin menghentikan) fraud yang sudah terlanjur berkembang di institusi Anda.

Text: drg. Puti Aulia Rahma, MPH (This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.)

Referensi: European Comission – Directorate General Home Affairs, 2013, Study on Corruption in Healthcare Sector, http://europea.eu 

*Anda kami persilakan untuk menggunakan artikel ini untuk berbagai keperluan. Namun, jangan lupa mencantumkan nama penulis dan referensi terkait lainnya untuk menghindari plagiarisme.

By Puti Aulia Rahma, drg., MPH

Corruption lately become the part of health professional activity. Categorized as white collar crime corrupt manner sully the noble profession like doctors, dentists, nurses, pharmacies, and another health professional. Shameful to be recognized indeed, but health professional have to face this reality as the first step to take part in its controlling system. Corruption Eradication Commission (KPK) found that after JKN era, Indonesia allocate budget 3 times higher for the poor to cover more Indonesian. Unfortunately, this fund steal little by little by corrupt behavior of health sector practitioner. For example, healthcare provider provider reimburse claim fraudulently. Pharmacy manufacturer commit drugs embezzlement.

Indonesia will face serious problem if it did not have any corruption controlling system. The National Health Security (NHS) will not stay longer if the money stolen by fraudulent manner. To face this phenomenon, Indonesia Ministerial of health has launched program called "Sehat Tanpa Korupsi" since 2013 Indonesia Ministerial of Health also has sets of regulation to combat healthcare corruption, gratification, and fraud which are: Ministerial Health Regulation No. 14/ 2014 about Gratification Controlling in Ministry of Health Environment and Ministerial Health Regulation No. 36/ 2015 about Preventing Fraud in Implementation National Health Security Program at Social National Security System. This regulation give impact to every component of health sector. For example, regulation about gratification make doctors and pharmacy manufacturer reform their professional relationship. Every sponsorship for doctor education, given transparently and accountably known by third party.

Long way to go to make health sector totally clean from corrupt practice. Indonesia needs to adopt initiative like what Germany has done in its country, anti corruption community amongst doctor. This initiative, called "I Pay My Lunch", is a place for the like-minded doctor to share their view about ethical and uncorrupt practice. This community also can give inputs to government in making regulation related to clean and transparent practice in health sector. This community also can influence another party in health sector that still and try to urge them to do unethical practice and corrupt manner like pharmacy manufacturer or even patient. Center for Health Policy and Management (CHPM) has developed similar initiative called "Community of Practices Anti Fraud in Healthcare" since 2015. This community invite health sector practitioner to discuss and find solution of corruption phenomenon in their own practice and, largely, in Indonesia. Indonesia also has to deal with big data owned by BPJS Kesehatan that can give ultimate information about corruption cases. This data should be periodically analyzed and informed to party, whom it may concerned, like Ministry of Health. Although education is the first effort to control corruption in health sector, government still has to give firm sanction to corruption perpetrator to wary all parties to keep away from corrupt behavior. Ministry of Health along with Ministry of Justice also have to set up regulations about law enforcement to control corruption in heath sector.

*This article is brief notes from session "Improving Integrity and Promoting Corruption Prevention in Health Sector: Corruption Risks in Health Business Sector and Potential Roles of Business Actors" in International Business Integrity Conference (IBIC) event at Jakarta November, 16 – 17th 2016, held by Corruption Eradication Commission (KPK). Please click below for full material.

• Christiane Fischer - Corruption in health care
• KPK's Prevention program for jaminan kesehatan nasional (JKN)
• Upaya Membantu Pemerintah Menjangkau Masyarakat di Pulau-pulau Terluar
• Membangun Integritas dan Pencegahan Korupsi di Sektor Kesehatan

 

 

KPK berrencana menindak pelaku fraud layanan kesehatan per Januari 2018. Sanksi ini sebenarnya merupakan teguran keras terhadap berbagai pihak yang seolah acuh tak acuh terhadap isu kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Kementerian kesehatan maupun sektor penegak hukum dianggap KPK belum menjalankan fungsi pencegahan fraud dengan semestinya. Dampaknya, potensi fraud layanan kesehatan semakin besar tiap tahun dan mengancam keberlangsungan program JKN. Pada tahap awal ini, aktor potensial fraud yang disasar KPK adalah provider layanan kesehatan. Kelompok ini diduga paling besar menggunakan dana JKN dengan cara tidak wajar dibanding aktor potensial lainnya seperti pasien, BPJS Kesehatan, maupun pabrik farmasi dan obat.

Bagaimana detil proses rencana penindakan pelaku fraud oleh KPK per 2018? Saksikan video lengkap wawancara PKMK dengan Niken Ariyati, fungsional Direktorat Litbang KPK, via webinar pada 21 Maret 2017.

Teks:

Kapan tepatnya rencana penindakan bagi provider?

Penindakan serius kapan? Tergantung di lapangan. Sejak 2014 KPK menyuarakan JKN wajib dijaga keberlangsungannya termasuk dari potensi fraud dan kecurangan lainnya. KPK mendorong berbagai stakeholder untuk memperbaiki sistem. Mendorong Kementerian Kesehatan untuk memperbaiki regulasi serta BPJS Kesehatan untuk memperbaiki sistem dan kendali juga.

Atas rekomendasi KPK di tahun 2014, sebenarnya sudah mengumpulkan data-data pihak mana saja yang diduga memiliki potensi fraud, sayangnya data tersebut tidak ditindaklanjuti. Data makin besar, tahun 2015 ada sekitar 178.000 data dengan nilai 400 milyar yang terduga fraud. Ditunggu sampai akhir 2016, data melejit hingga 1 juta klaim. Asumsi dengan nilai yang sama, yaitu 2 Trilyunan. So, mau diapakan data ini? Plus jalan keluarnya.

Dari perspektif KPK, pencegahan yang baik itu penindakan, penindakan yang baik itu pencegahan, dua sisi. Tapi kita gak langsung serta merta. Tanpa ada KPK masuk, ada provider yang dilaporkan BPJS (Kesehatan, red.) (melakukan, red.) pemalsuan dokumen, penipuan, ke kejaksaan atau pihak hukum yang ada. Tanpa KPK pun, lama-lama akan masuk ke ranah hukum. Penindakan ini cepat atau lambat, mau gak mau, pasti akan lari kesitu, dimana ada kecurangan, pasti akan kesitu. Kami serius menggarap itu, tapi memang ada fasenya. Spesifik fraud di bidang kesehatan, di KPK tidak ada kompetensi teknis untuk hal itu.

Yang kami lakukan pertama kali, yaitu bidding dalam peraturan atau surat tugas bersama, antara BPJS Kesehatan, KPK, Kemenkes (inspektorat-inspektorat). Data-data yang sudah dikumpulkan BPJS Kesehatan kami analisis, definisi dan telaah kembali untuk audit yang lebih dalam atas data-data tersebut. Tapi sebelum itu, kita tetapkan aturannya.

Permenkes 36/2015 sudah ada tapi implementasi masih lemah. Banyak yang tidak clear. Jadi kita terapkan disitu, penindakannya seperti apa fraud untuk kesehatan. Kalau memang bukan korupsi, ada aparat penegak lain yang dapat menangani. Jika memang ada, bisa langsung ditindak. Jika tidak ada, mengapa mengada-ada. Nanti kita lihat, karena memang simpang siur, mana yang disebut fraud, upcoding ada intention atau tidak, phantom billing dan lain-lain. Mekanisme sanksi akan dibicarakan dalam bentuk pedoman.

Berarti dapat dikatakan, tahun 2018 nanti masih akan finalisasi pedoman sebelum dilakukan penindakan?

Data ada, tapi itu dari perspektif BPJS. Tidak hanya faskes yang melakukan fraud, namun bisa juga BPJS melakukan fraud saat mengetahui approval indikasi fraud maka bisa dituntut pasal 2, membantu dalam proses fraud. KPK di tengah saja, tidak serta merta di faskes. Jika BPJS tahu fraud dan tidak digagalkan, maka dapat diproses.

Mengolah data target 2017, April (2017, red.) tanda tangan, sepakati timnya. Agustus sepakati pedomannya. Agustus – Desember sosialisasi dan analisis data lalu turun ke lapangan dan koordinasi dengan asosiasi yang berkepentingan. Kurang lebihnya sama dengan yang disampaikan selama ini. Kalau memang ada masalah karena regulasi gak clear, akan jadi prioritas terakhir. Fraud karena adanya intention jelas, langsung tindak lanjuti saja. KPK dapat saja bekerja sama dengan aparat penegak hukum yang lain. Pedoman penindakan juga tidak milik KPK, tapi milik penegak hukum dalam mengawasi pelaksanaan JKN.

Berarti akan ada koordinasi dengan asosiasi?

Pasti ada, terutama kita paham clinical pathway di RS belum lengkap, banyak pertanyaan bundling, upcoding. Ibaratnya pakai SOP ini fraud, yang lain tidak. Maka kita clearkan yang abu-abu ini.

Kami tidak akan medahulukan penindakan. Kita setting sanksinya macam-macam, ada remidi program, administrasi, pidana dan perdata. Di remidi program, pengembalian dengan denda, berapa denda yang dikenakan kita bahas lagi. Secara badan, kita dorong integrity plan, dengan menerapkan pedoman anti fraud yang lebih baik.

Bagaimana gambaran kerja sama tim-tim yang sudah ada: satgas, tim pencegahan Kecurangan JKN tingkat nasional, maupun TKMKB tingkat nasional, dalam proses pencegahan hingga penindakan?

Nanti orang-orangnya kan itu-itu saja. (Saat ini, red.) banyak yang tidak kerja karena tidak ada aduan di level kabupaten. Intinya kurang efektif kami lihat. Kami ingin mendorong semua lini yang ada.

Sekiranya dengan dispute-dispute yang ada karena masalah regulasi, kita dorong tim kendali mutu biaya (untuk menentukan, red.) kebijakan apa yang kita ambil atas kondisi ini. Jika ada dugaan fraud dan lain-lain, satgas yang kami bentuk ini yang akan bekerja sambil meminta saran ahli, harus benar-benar adil dan benar keputusan yang dibuat. Kami tidak gegabah, pasti ada proses yang dijalani. Termasuk konsultasi dengan tim yang sudah ada, jika ada laporan di provinsi yang tidak diselesaikan, itu yang akan kami dorong. Mungkin tidak diikomunikasikan ke pusat, atau pusat ada agenda lain, itu yang kami dorong. Itu bagian kerja dari tim juga. Kita trigger mechanism saja, mana yang belum kita dorong. Jika ada masalah komunikasi, kita bantu komunikasikan.

Saat ini data potensi fraud yang diolah KPK berasal dari BPJS Kesehatan. Apakah ada rencana menaungi data semacam ini dengan skala yang lebih luas untuk deteksi potensi fraud dari aktor potensial lainnya?

Satgas yang kita bentuk, fokus saat ini untuk data klaim. Masalah obat, strategi KPK kita gunakan mekanisme lain, banyak penyedia obat yang wan prestasi, curang, tidak clear, menyalahi kontrak. Satgas yang kami bentuk ini untuk mekanisme klaim. Untuk aduan lain akan dibahas kemudian.

Misal untuk ranjang yang habis atau referral out, kami akan dorong pemerintah daerahnya. Perlu dilihat lagi, faskes di bawah apa, tingkat kabupaten kota atau di provinsi atau swasta. Jika di kabupaten kota, kita koordinasi dengan Pemda setempat. Jadi dia tau pelanggarannya apa dan tindak lanutnya apa.

Berarti memang ada rencana menindak semua pelaku kecurangan JKN?

Kita juga jalan pelan. Proses. Namun harus ada progress.

Apa saran KPK kepada provider sebagai pihak yang saat ini diduga melakukan kecurangan JKN?

Pertama itu integritas, sebenarnya ikuti aturan yang ada. Jangan jadikan untuk sarana keuntungan pribadi atau institusi, sebagai penerima uang cash. Sistem dibangun baru, bersama-sama, belum tentu layanan akan untung. Efisiensi ketika meningkatkan layanan penting sekali. Niat nakal itu sudahlah, terlihat kok mana yang ngawur. Ada lho, diagnosis mata tapi treatment ultrasound. Sudahlah tidak perlu aneh-aneh untuk meningkatkan income. Ini sistem pemerintah. BPJS Kesehatan klaim bayar 70 Trilyun. Saya sanksi di bisnis mana diguyur 70 ribu milyar terus rugi, ini kan sebenarnya gak mungkin. Intinya berintegritaslah sesuai aturan, jadikan sektor kesehatan sebagai layanan yang baik. Jujur sajalah dalam pelayanan.

Reporter: drg. Puti Aulia Rahma, MPH