KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Membangun Sistem Pengendalian Fraud Layanan Kesehatan di Rumah Sakit Berdasar Permenkes No. 36 tahun 2015

 

  LATAR BELAKANG

Permenkes No. 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional mengamanatkan rumah sakit (RS) untuk membangun sistem pengendalian fraud mulai dari membangun kesadaran – membuat sistem pelaporan – deteksi – investigasi – pemberian sanksi (dan kembali ke) – membangun kesadaran. Secara umum alur kerja program anti fraud di rumah sakit dapat disusun sebagai berikut:

1. Membangun kesadaran
   Membangun kesadaran tentang potensi fraud dan bahayanya di rumah sakit merupakan salah satu upaya pencegahan terjadi atau berkembangnya fraud. Membangun kesadaran dapat dilakukan melalui program-program edukasi dan sosialisasi mengenati potensi dan bahya fraud di rumah sakit.
2. Pelaporan tindakan fraud
   Pihak yang mengetahui ada kejadian fraud di rumah sakit hendaknya dapat membuat pelaporan. Rumah sakit perlu menyediakan sarana dan alur pelaporan yang baik.
3. Deteksi
   Deteksi potensi fraud dilakukan untuk menemukan potensi-potensi fraud yang ada di rumah sakit. Deteksi potensi fraud dapat dilakukan melalui analisis data klaim dan data hasil pelaporan.
4. Investigasi
   Investigasi fraud dilakukan untuk membuktikan potensi fraud yang ditemukan. Pembuktian ini untuk memastikan apakah suatu tindakan benar-benar fraud atau bukan.
5. Pemberian sanksi
   Pemberian sanksi dilakukan untuk menindak pelaku fraud. Sanksi ini dapat ditentukan berdasar kebijakan direktur di rumah sakit.
6. Membangun kesadaran
   Setelah sebuah kasus fraud ditindaklanjuti, alur berikutnya adalah kembali ke membangun kesadaran sehingga kejadian fraud tidak terulang kembali.

Gambar alur program anti fraud adalah sebagai berikut:

Gambar 1. Siklus Anti Fraud (European Comission, 2013)

Sistem ini sebenarnya dapat dilakukan dengan mengembangkan kegiatan-kegiatan yang sudah mulai dilakukan di rumah sakit dengan sedikit pengembangan. Untuk membantu RS dalam membangun sistem pengendalian fraud, KPK menerbitkan daftar kegiatan yang harus dipenuhi sebagai panduan. Daftar kegiatan ini merupakan detil teknis implementasi Permenkes No. 36/ 2015.

 

  TUJUAN

Pelatihan ini bertujuan untuk:

1. Membantu RS dalam membangun sistem anti fraud secara detil sesuai amanat Permenkes No. 36/ 2015.
2. Melatih staf RS yang terlibat dalam upaya pengendalian fraud untuk melakukan kegiatan teknis seperti pengelolaan data laporan potensi fraud, deteksi potensi fraud dengan berbagai instrumen, investigasi fraud, menyusun laporan dan rekomendasi tindak lanjut hasil investigasi.

  MATERI

1. Fraud Layanan Kesehatan dalam Era JKN
   
   1. Materi:
      
      1. PPT
   2. Bila Anda ingin berdiskusi mengenai sub topik ini, silakan akses forum diskusi berikut: [FORUM DISKUSI – Fraud Layanan Kesehatan dalam Era JKN]
2. Perkenalan Program Anti Fraud Layanan Kesehatan di RS dan Instrumen Kepatuhan Permenkes No. 36 tahun 2015 di RS
   
   1. Materi:
      
      1. PPT
   2. Lembar Kerja:
      
      1. Instrumen Kepatuhan Implementasi Permenkes No. 36 tahun 2015 di Rumah Sakit
   3. Bila Anda ingin berdiskusi mengenai sub topik ini, silakan akses forum diskusi berikut: [FORUM DISKUSI – Perkenalan Program Anti Fraud Layanan Kesehatan di RS dan INstrumen Kepatuhan Permenkes No. 36 tahun 2015 di RS]
3. Perkenalan Bentuk-Bentuk Materi Edukasi Anti Fraud Layanan Kesehatan Bagi Staf Rumah Sakit
   
   1. Materi:
      
      1. PPT
   2. Lembar Kerja:
      
      1. Lembar Identifikasi Kebutuhan Edukasi Anti Fraud Layanan Kesehatan Bagi Staf RS
   3. Tugas Peserta:
      
      1. Tugas 1
   4. Bila Anda ingin berdiskusi mengenai sub topik ini, silakan akses forum diskusi berikut: [FORUM DISKUSI – Perkenalan Bentuk-Bentuk Materi Edukasi Anti Fraud Layanan Kesehatan Bagi Staf Rumah Sakit]
4. Membangun Sistem Pelaporan Menggunakan Sarana Pengaduan yang Tersedia di RS
   
   1. Materi:
      
      1. PPT
   2. Lembar Kerja:
      
      1. Lembat Identifikasi Media dan Mekanisme Pelaporan Fraud Layanan Kesehatan di RS
   3. Tugas Peserta:
      
      1. Tugas 1
      2. Tugas 2
   4. Bila Anda ingin berdiskusi mengenai sub topik ini, silakan akses forum diskusi berikut: [FORUM DISKUSI – Membangun Sistem Pelaporan Menggunakan Sarana Pengaduan yang Tersedia di RS]
5. Teknis Deteksi Potensi Fraud Layanan Kesehatan Menggunakan Analisa Data Klaim
   
   1. Materi:
      
      1. PPT
   2. Lembar Kerja:
      
      1. Lembar Isian Data Klaim Rumah Sakit
   3. Tugas Peserta:
      
      1. Tugas 1
      2. Tugas 2
   4. Bila Anda ingin berdiskusi mengenai sub topik ini, silakan akses forum diskusi berikut: [FORUM DISKUSI – Teknis Deteksi Potensi Fraud Layanan Kesehatan Menggunakan Analisa Data Klaim]
6. Teknis Investigasi Fraud Layanan Kesehatan
   
   1. Materi:
      
      1. PPT 1
      2. PPT 2
   2. Lembar Kerja:
      
      1. Template Laporan Hasil Deteksi Potensi Fraud Layanan Kesehatan
      2. Template Laporan Hasil Investigasi Fraud Layanan Kesehatan
   3. Tugas Peserta:
      
      1. Tugas 1
      2. Tugas 2
   4. Bila Anda ingin berdiskusi mengenai sub topik ini, silakan akses forum diskusi berikut: [FORUM DISKUSI – Teknis Investigasi Fraud Layanan Kesehatan]

Untuk mengakses seluruh topik diskusi yang sudah dibahas, silakan klik menu Forum Diskusi di atas. Pastikan Anda telah mempelajari aturan penggunaan forum untuk memperlancar proses diskusi.

Bila Anda mengalami kesulitan dalam menggunakan Forum Diskusi, Anda dapat menghubungi kami di email: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.