Tim anti fraud layanan kesehatan punya peran penting dalam pengendalian fraud pada era JKN ini. Di Indonesia, tim semacam ini ada dua bentuk yaitu Tim Pencegahan Kecurangan JKN dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB). Tim ini punya tugas mulai dari menjalankan program-program anti fraud hingga melakukan monitoring dan evaluasi terhadap program yang dijalankan. Tidak mudah memang menjalani peran sebagai tim anti fraud layanan kesehatan. Pada saat yang bersamaan, mereka harus bersikap bersahabat dengan teman sejawat sekaligus tegas menegakkan aturan. Setidaknya ada 7 hal yang harus diperhatikan ketika seseorang menjalankan tugas sebagai bagian dari tim anti fraud:

1. Alur Pertanggungjawaban Pelaporan
   Tim anti fraud sebaiknya berada dalam posisi independen. Tim ini tidak disarankan berada di bawah koordinasi Bagian Keuangan atau Bagian Hukum di sebuah institusi. Alur pelaporan yang paling tepat bagi tim anti fraud layanan kesehatan adalah langsung kepada pimpinan institusi. Saran ini sejalan amanat Permenkes No. 36/ 2015. Sebagai contoh, Tim Pecegahan Kecurangan JKN yang ada di rumah sakit bertanggung jawab untuk melaporkan kegiatan anti fraud langsung ke direktur rumah sakit. Sedangkan Tim Pencegahan Kecurangan JKN yang berada di Dinak Kesehatan dapat melaporkan pelaksanaan program anti fraud ke Kepala Dinas Kesehatan. Tim anti fraud ini juga harus memiliki keleluasaan dalam berkomunikasi dengan pimpinan institusi.
2. Memahami Bisnis Institusi
   Program-program anti fraud seringkali banyak memakan biaya. Mulai dari pembentukan dan penggajian tim, menyediakan instrumen-instrumen untuk deteksi potensi fraud, hingga pelaksanaan sanksi berupa pengembalian biaya yang diterima institusi kepada pihak yang dicurangi. Hal ini seringkali membuat banyak institusi seperti rumah sakit swasta menunda pelaksanaan program-program anti fraud. Tim anti fraud harus peka melihat situasi ini walaupun ada tanggung jawab moril untuk memastikan bahwa program anti fraud dapat berjalan. Salah satu cara yang dapat dilakukan adalah berdiskusi dengan kepala rumah sakit untuk menetapkan prioritas program yang akan dijalankan. Pelaksanaan program juga dapat dibuat berkala untuk mengendalikan pembiayaan.
3. Mendapatkan Kepercayaan
   Tantangan terbesar saat menjadi bagian tim anti fraud adalah sulit mencari kolega yang dapat dipercaya maupun orang yang mau percaya. Agar dapat melakukan tugas dengan baik, tim anti fraud perlu mendapat kepercayaan dan penghormatan. Untuk mendapatkan ini anggota tim anti fraud harus mampu menunjukkan dedikasi kerja dan komitmen terbaik dengna nuansa bersahabat. Bantu institusi, seperti rumah sakit, untuk menjalankan program anti fraud layanan kesehatan mulai dari yang paling sederhana. Secara bertahap bantu mereka untuk meningkatkan kapasitas dan kapabilitas untuk menjalankan program anti fraud yang lebih besar.
4. Gunakan Instrumen untuk Meringankan Pekerjaan
   Tidak salah menggunakan instrumen manual ketika menjalankan program anti fraud seperti deteksi potensi fraud. Namun, bila ada instrumen elektronik untuk membantu pekerjaan tim, gunakanlah. Menggunakan instrumen elektronik membantu memangkas waktu kerja yang dibutuhkan. Disaat yang bersamaan, tim anti fraud dapat lebih fokus membangun strategi untuk efektivitas pelaksanaan program. Contoh instrumen elektronik semacam ini adalah aplikasi Utilization Review (UR) milik BPJS kesehatan yang dapat digunakan TKMKB untuk menganalisis pemanfaatan pelayanan kesehatan.
5. Etika Ketika Menjalankan Tugas
   Anggota tim anti fraud memang harus memiliki karakter kuat sebagai "penegak kebenaran". Namun, tidak ada salahnya dalam menjalankan tugas ini, anggota tim bersikap ramah dan bersahabat. Sikap semacam ini tidak sama dengan lunak dan toleran terhadap pelaku fraud. Dalam menjalankan tugas, tim anti fraud dapat bersikap seolah "sahabat yang membantu untuk menjadi lebih baik" dibanding seperti penegak hukum yang sedang menjalankan operasi tangkap tangan.
6. Temukan "Telinga yang Tepat" untuk Bercerita
   Akibat dampak dari pekerjaannya, kadang anggota tim anti fraud menjadi individu yang jarang memiliki teman akrab. Kondisi ini tidak jarang membuat anggota tim merasa kesepian dan butuh teman bicara. Anggota tim harus pandai mencari kolega yang tepat untuk bercerita, dalam batas-batas tertentu, mengenai pekerjaannya. Ini penting untuk menjaga anggota tim tetap "waras" dan termotivasi dalam menjalankan pekerjaannya.
7. Gunakan Referensi, Sitasi, Contoh, dan Fakta Sebanyak Mungkin
   Tidak jarang kasus fraud yang ditemui oleh tim merupakan "kasus abu-abu" yang butuh analisa mendalam. Untuk kasus semacam ini referensi akan membantu dalam membuat keputusan yang objektif. Penggunaan sitasi maupun fakta sebanyak mungkin juga membuat keputusan tim anti fraud lebih dipercaya oleh institusi.

Tugas tim anti fraud layanan kesehatan memang penuh tantangan. Perlu berbagai upaya koordinatif dan strategi yang baik untuk memastikan program anti fraud berjalan lancar. Anggota tim anti fraud juga perlu terus belajar untuk memahami dan menerapkan, setidaknya, 7 item di atas agar dapat lebih optimal dalam menjalankan tugas dalam suasana nyaman.

Text: drg. Puti Aulia Rahma, MPH (This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.)

*Disadur dengan penyesuaian seperlunya dari artikel berjudul 7 Things Every Compliance Officer Should Know karangan CJ Wolf, MD, CHC, CPC, CCEP, CIA.