Per April 2015 pemerintah menerbitkan Permenkes No. 36/ 2015 tentang Permenkes 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional. Permenkes ini lengkap mengatur mengenai bentuk-bentuk fraud dan aktor-aktornya. Peraturan ini juga mengatur berbagai upaya yang harus dilakukan untuk mengendalikan fraud layanan kesehatan seperti membuat kebijakan anti fraud, membentuk tim, hingga memberi sanksi kepada pelaku fraud. Upaya pengendalian seperti membangun budaya anti fraud dan mengembangkan sistem pelaporan yang baik juga termaktub dalam aturan ini.

Dua tahun sebelum Permenkes ini terbit, European Comission telah merangkum lima komponen yang wajib ada dalam upaya pengendalian fraud di berbagai institusi, termasuk rumah sakit. Komponen-komponen tersebut yaitu membangun kesadaran, membuat sistem pelaporan, deteksi, investigasi, dan pemberian sanksi. Lebih jauh European Comission menyarankan upaya-upaya anti fraud ini dijalankan secara berkala mengikuti siklus berikut:

Gambar 1. Siklus Anti Fraud (European Comission, 2013)

Secara singkat penjelasan masing-masing item kegiatan adalah sebagai berikut:

1. Membangun kesadaran
   Membangun kesadaran tentang potensi fraud dan bahayanya di rumah sakit merupakan salah satu upaya pencegahan terjadi atau berkembangnya fraud. Membangun kesadaran dapat dilakukan melalui program-program edukasi dan sosialisasi mengenati potensi dan bahya fraud di rumah sakit.
2. Pelaporan tindakan fraud
   Pihak yang mengetahui ada kejadian fraud di rumah sakit hendaknya dapat membuat pelaporan. Rumah sakit perlu menyediakan sarana dan alur pelaporan yang baik.
3. Deteksi
   Deteksi potensi fraud dilakukan untuk menemukan potensi-potensi fraud yang ada di rumah sakit. Deteksi potensi fraud dapat dilakukan melalui analisis data klaim dan data hasil pelaporan. Hal penting dalam proses deteksi potensi fraud adalah tersedianya instrumen yang sensitive dalam meyaring potensi-potensi fraud.
4. Investigasi
   Investigasi fraud dilakukan untuk membuktikan potensi fraud yang ditemukan. Pembuktian ini untuk memastikan apakah suatu tindakan benar-benar fraud atau bukan. Hal penting dalam sebuah investigasi adalah tersedianya investigator yang terampil.
5. Pemberian sanksi
   Pemberian sanksi dilakukan untuk menindak pelaku fraud. Sanksi ini dapat ditentukan berdasar kebijakan direktur di rumah sakit tentunya disesuaikan dengan peraturan yang berlaku di Indonesia.
6. Membangun kesadaran
   Setelah sebuah kasus fraud ditindaklanjuti, alur berikutnya adalah kembali ke membangun kesadaran. Membangun kesadaran dapat juga dilakukan kepada mantan pelaku fraud yang telah diberi sanksi dengan tujuan agar yang bersangkutan tidak mengulangi lagi perbuatannya.

Anda mungkin saja akan menemukan rekomendasi-rekomendasi lain sebagai upaya pengendalian fraud layanan kesehatan (misalnya 10 atribut Fraud Control Plan – BPK). Namun, yang harus Anda lakukan adalah segera menerapkan rekomendasi tersebut di institusi Anda. Ini penting agar Anda dapat mencegah fraud yang belum terjadi dan segera mengendalikan (kalau mungkin menghentikan) fraud yang sudah terlanjur berkembang di institusi Anda.

Text: drg. Puti Aulia Rahma, MPH (This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.)

Referensi: European Comission – Directorate General Home Affairs, 2013, Study on Corruption in Healthcare Sector, http://europea.eu 

*Anda kami persilakan untuk menggunakan artikel ini untuk berbagai keperluan. Namun, jangan lupa mencantumkan nama penulis dan referensi terkait lainnya untuk menghindari plagiarisme.