Pada Selasa (21/2/23) diselenggarakan serial webinar-2 mengenai Fraud dengan topik “Kesiapan Dinkes & Faskes Menghadapi Tantangan Pengendalian Fraud JKN Pasca Pandemi COVID-19” yang menghadirkan lima narasumber, yaitu drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE selaku peneliti di Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan PKMK FK-KMK UGM, dilanjutkan Elsa Novelia, MKM (Deputi Direksi Bidang Jaminan Pembiayaan Rujukan, BPJS Kesehatan), serta dr. H. Jaya Mualimin, Sp.KJ, M.Kes (Perwakilan ADINKES (Kadis Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur)), serta dr. Agus Suryanto, Sp.PD-KP, MARS, MH (Wakil Ketua 1 PERSI) dan dr. Andry Wibowo (FK-KMK UGM). Acara ini dimoderatori oleh Andriani Yulianti, SE, MPH, dan kegiatan dihadiri ±175 peserta melalui zoom.

Sesi 1. Reminder: Amanat PMK No. 16/2019 dalam upaya pengendalian fraud program JKN

drg. Puti Aulia Rahma mengingatkan kembali kepada peserta tentang PMK No 16/2019 serta memberikan tips untuk melakukan upaya pengendalian fraud dengan memahami prinsip dalam pencegahan kecurangan fraud yakni menyusun kebijakan (policy) dan pedoman pencegahan kecurangan (fraud), melakukan penyusunan kebijakan anti Kecurangan (fraud) dengan prinsip Good Corporate Governance dan Good Clinical Governance.

Kemudian menyusun pedoman manajemen risiko kecurangan (fraud risk management) paling sedikit terdiri dari pencegahan, deteksi dan penyelesaian terhadap Fraud. selanjutnya di sampaikan oleh drg. Puti bahwa pentingnya budaya pencegahan fraud, antara lain: membangun budaya integritas, nilai etika dan standar perilaku. Mendidik seluruh pihak terkait Jaminan Kesehatan tentang kesadaran anti fraud. Kemudian, menciptakan lingkungan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan yang positif.

Serta mengembangkan pelayanan kesehatan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya, melalui pembentukan tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari tim koordinasi dan tim teknis, lalu Implementasikan konsep manajemen mutu dalam pelayanan kesehatan, serta lakukan pembentukan tim pencegahan fraud yang disesuaikan dengan kebutuhan dan skala organisasi.

Sesi 2. Strategi dan terobosan terkini BPJS Kesehatan dalam mencegah potensi kecurangan program JKN di internal maupun eksternal Lembaga

Elsa Novelia mengawali dengan penjelasan bahwa Fraud seperti fenomena gunung es. Saat ini pelayanan BPJS Kesehatan dapat memberikan pelayanan hingga 1,1 juta/ hari pelayanan dan kondisi ini dapat menjadi peluang untuk terjadinya fraud.

Melihat kondisi tersebut BPJS telah melakukan beberapa upaya melalui pengaturan dengan menyusun pedoman, mengembangkan budaya anti fraud, bahkan saat ini sudah ada Deputi khusus pencegahan dan kecurangan yang akan secara intens dengan hukum untuk kejadian fraud, sistem kendali mutu dan kendali biaya.

Elsa juga menjelaskan mengenai peran BPJS dalam pengenalian fraud diantaranya dilakukan melalui adanya seleksi Faskes, membuat indikator kepatuhan Faskes, mengembangkan tools deteksi kecurangan dengan mengembangkan AI pada sistem anti fraud, kemudian membuat kontrak kesepakatan dengan Faskes, sosialisasi upaya pencegahan kecurangan, membuat komitmen dengan Faskes, melakukan audit klaim dan audit administrasi klaim, menetapkan standar untuk proses pelayanan kesehatan serta melakukan utilization review.

Sesi 3. Kesiapan dan strategi Dinas Kesehatan menghadapi tantangan fraud program JKN pascapandemi COVID-19

dr. Jaya Mualimin menjelaskan strategi Dinas Kesehatan dalam pencegahan kecurangan melalui adanya pengawasan yang dilakukan dari pihak interen yakni satuan pengawas Interen (SPI), Dewan pengawas Rumah Sakit (Dewas) serta tim anti fraud rumah sakit/tim pencegahan kecurangan JKN, serta ada dari pihak ekteren masyarakat yakni ombudsman, LSM, dan masyarakat melalui pengaduan (SP4N-Lapor) serta pihak eksternal Dinas Kesehatan yakni Badan Pengawas Rumah Sakit (BPRS), Dewan pertimbangan klinis, Tim pencegahan dan penanganan kecurangan dalam pelaksanaan program JKN Tingkat Provinsi, serta Tim Claim Dispute Dinas Kesehatan.

Dalam penjelasannya dr. Jaya Mualimin juga menginformasikan bahwa yang belum ada strategi pengendalian Fraud yakni dari Faskes tingat pertama. Meskipun demikian, ditekankan oleh dr. Jaya bahwa tidak hanya mengusulkan Dewan Pengawas ketika akreditasi saja, dan perlu semuanya dioptimalkan untuk menjaga mutu layanan. Dr Jaya juga menyampaikan bahwa Provinsi Kalimantan Timur telah memiliki Tim yang di sahkan oleh Gubernur pada tahun 2020.

Sesi 4. Kesiapan dan strategi FKRTL menghadapi tantangan fraud program JKN pascapandemi COVID-19

dr Agus Suryanto dalam penjelasannya bahwa saat ini masyarakat sudah mulai sadar, isu tuntutan hukum juga sudah mulai meningkat karena adanya asimetri pemberi pelayanan dan pasien. Disampaikan juga oleh dr Agus bahwa Fraud sangat dekat dengan prilaku sehingga etika sangat penting, di RS Sudah banyak yang mengatur tentang etika yakni baik etika profesi, dan PERSI berkewajiban memberikan tata Kelola RS dan tata Kelola klinik yang baik untuk pencegahan Fraud.

Adapun tantangan yang dihadapi dalam pencegahan fraud yakni kesenjangan tarif riil antara RS dan penjamin (JKN), Pelayanan kesehatan di RS yang belum efisien, jasa para profesional di RS masih rendah, perubahan sistem pembayaran jasa RS dari fee for service menjadi sistem paket, pemahaman yang berbeda antara fasilitas pelayanan, penjamin dan pasien, keterbatasan dalam penggunaan alat dan obat (formularium), serta penanganan kasus yang berbiaya besar dan kompleks.

dr Agus menutup presentasinya dengan mengingatkan semua RS untuk mengidentifikasi potensi fraud dalam pelayanan kesehatan RS serta mulai dari sekarang hindari pelayanan kesehatan yang berpotensi timbulnya fraud, karena sering pada praktek pelayanan kesehatan yang berpotensi fraud tidak disadari, dan seolah-oleh menjadi kebiasaan.

Sesi 5. Best practice upaya pengendalian fraud JKN di RS Swasta

Sebagai pemapar terakhir, dr Andry menyampaikan evaluasi sistem pencegahan kecurangan (fraud) JKN di rumah sakit di tempat dr Andry bekerja yakni RS dr. Oen Kandang Sapi Solo, yang di evaluasi berdasarkan permenkes nomor 16 tahun 2019. Menarik dari penelitian dr Andry yakni terdapat ceklist yang dapat digunakan oleh rumah sakit dalam melakukan upaya pencegahan kecurangan, mengenai apa saja yang perlu dilakukan untuk melakukan pengendalian fraud (self assesment).

Adapun saran yang diberikan dari hasil penelitiannya agar Rumah Sakit dapat melakukan self assesment, terus melengkapi clinical pathway yang ada, memperkuat tim pencegahan kecurangan dengan pengaturan ulang beban kerja dam spesialisasi tim, melibatkan satuan pengawas internal dalam sistem pengendalian fraud dan melibatkan konsultan.

Materi dan Video webinar dapat di akses melalui link berikut

klik disini

Reporter: Andriani Yulianti (Peneliti Divisi Manajemen Mutu, PKMK FK-KMK UGM)